安全用表.docx

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安全用表

安全制度建立台账

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

制度名称

编制日期

编制人员

审核审批情况

执行情况

备注

安全生产责任书登记台账

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

签订对象

签订日期

执行情况

备注

安全生产会议台帐

序号

会议时间

会议地点

会议主题

主持人

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

安全生产会议记录

项目名称：

宿松临江产业园PPP项目

会议时间

会议地点

主持人

记录人

会议主题

会议内容：

会议签到表

会议内容：

会议时间：

会议地点：

主持人：

序号

姓名

岗位

序号

姓名

岗位

1

23

2

24

3

25

4

26

5

27

6

28

7

29

8

30

9

31

10

32

11

33

12

34

13

35

14

36

15

37

16

38

17

39

18

40

19

41

20

42

21

43

22

44

“三类人员”登记表

项目：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

姓名

性别

岗位（工种）

持证情况

证件编号

发证机关及

发证时间

联系电话

备注

注:

要求“三类人员”人员证件的复印件附表后归档

特种作业人员登记表

项目：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

姓名

性别

岗位（工种）

持证情况

证件编号

发证机关及

发证时间

联系电话

备注

注:

1、要求特种工人员证件的复印件附表后归档

2、如有新进场的特种工必须及时登记并归档

劳动用工登记台账

项目：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

姓名

性别

证件类别

证件编号

联系电话

进场时间

离场时间

安全教育、培训台帐

合同号：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

培训日期

培训地点

培训内容

培训人

三级教育登记表

项目名称：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

姓名

性别

身份证号

贴相片

家庭住址

来工地时间

工作部门及班组

教育内容

公司安全教育（安全生产法、政策、标准及安全生产基本知识、单位规章制度）

项目部安全教育、安全技术知识及规章制度）

班组安全教育（安全技术操作规程及班组劳动纪律）

教育

实况

规定教育学时

15

15

20

实际教育学时

考试成绩

教育者签字

姓名

日期

受教育者（签字）

年月日

务工者签字

1、保护爱护安全设施，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。

2、遵守上级和本单位的各项规章制度，保证不违章，不违反劳动纪律。

保证人签字

1、本登记表为职工三级安全教育的可靠凭证，各栏都应该认真填写，并贴好受教育者后加盖公章后存档。

2、教育内容未完成，受教育者应拒绝签字，各签字人要对其签字负责。

3、务工者保证人要对被保证人的保证条件进行监督，并对其违章行为负有责任。

一线工人培训教育登记表

合同号：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

培训日期

培训时间

培训地点

培训对象

授课老师

授课方式

培训内容：

参加人员签字：

班前会教育

班组名称

日期

天气情况

记录人

事

项

施工内容

注意事项

班组负责人

接

受

班

前

会

议

人

员

签

到

表

注：

接受班前会议人员的签字必须为本人签字，若不会写字者可有别人代签，但必须有本人摁下的手印。

安全专项方案登记表

合同号：

天釜改建项目承包人：

共页第页

序号

方案名称

编制日期

编制人员

审核审批情况

执行情况

备注

安全技术交底台账

合同号：

宿松临江产业园PPP项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

交底内容

日期

交底对象

所属班组

备注

安全技术交底记录表

工程名称

工种

交底人

交底地点

被交底人

交底内容：

合同号：

承包人：

共页第

施工单元划分表

合同号：

承包人：

共页第页

序号

项目工程

具体施工段落

预警单元

备注

危险源辨识与风险评价表

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

活动部位

危险源

可能导致的事故

LEC打分法

风险等级

是否重大

控制措施

L

E

C

D

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：

1、风险评价可采用的方法：

是非判断法；经验法；作业条件危险性评价法，即LEC法（D=LEC）。

2、L=发生事故的可能性大小;E=暴露于危险环境的频繁程度；C=发生事故可能出现的结果；D=风险值。

3、活动部位指：

施工现场、拌和站、预制场、生活场所、办公场所等。

危险源防控表

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

危险源项目

桩号及位置

存在问题或隐患

监控方法和

防治措施

现场

负责人

监控检查

记录

检查人

签名

登记：

复核：

日期：

单元预警牌设置登记表

合同号：

天釜改建项承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

工程名称

填表日期

名称

数量（块）

悬挂桩号或位置

备注

应急救援预案登记台账

、合同号：

天釜改建项承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

预案名称

编制日期

编制人员

审核审批情况

执行情况

备注

应急救援预案演练台账

合同号：

天釜改建项承包人：

共页第页

序号

演练内容

演练日期

演练对象

备注

应急救援预案演练记录表

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司编号：

组织单位

演练时间

演练地点

演练对象

指导老师

演练方式

班组负责人

班组名称及成员

组织演练

人员数量

演练要求及

完成情况

存在问题及

改正情况

演练效果

填报人

日期

安全专项资金使用计划表

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司共页第页

序号

名称

用途

金额

备注

安全专项资金使用台账

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

安全专项资金计量

申报时间

本期计量数额

总计量数额

备注

安全生产专项费用核算表

序号

类别

项目

具体内容

使用计划

购置费用

合计（元）

一

安全教育类

“三类人员”培训

一般作业人员岗前培训等

二

安全宣传类

开展全国安全生产月活动

举办安全知识竞赛、演讲等

宣传简报、标语、标志标牌等

三

劳动防护用品类

安全帽、安全带、防滑鞋

防尘、防毒口罩费用等

特殊作业岗位保健等

四

安全设施、设备及其维护保养类

消防设施、器材及临时用电

转动轮防护罩、高支架缆风、防雷措施等

······

五

特种设备检测、维修及保养费用

特种设备配件更换、维修

有毒、有害气体和粉尘检测仪器购置及维护等

六

重大危险源辨识、评估、监控、治理

七

事故应急救援类

应急救援器材、设备等购置、维护保养

应急预案演练及应急救援人员培训教育等

八

总计（元）

核算：

日期：

注：

各项目可以按照此表具体内容细分子项，明确使用计划（包括时间、数量等），计算费用。

安全生产购置物资登记台帐

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

物品名称

规格型号

购置数量

单价

金额

凭证号

领用部门

购置日期

登记：

复核：

监督：

日期：

注：

需经监理组安全工程师监督签字后，方可有效

安全生产物资领用登记台帐

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

物品名称

领用数量

使用位置

领用部门或班组

领用人签名

领用日期

领用情况

特种设备登记台账

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

设备名称

进场日期

检查时间

备注

特种施工机械设备登记表

安表-21

合同号：

承包人：

共页第页

设备名称

设备型号

施工单位

负责人

电话

安装单位

负责人

电话

生产厂家

负责人

电话

设备出租单位

负责人

电话

安装单位资质

证书及编号

设备出厂日期

出厂合格证

设备安装日期

检验检测报告

安装内容

施工单位

自检意见

监理单位

检验意见

注：

如需报安监部门检测的大型设备（龙门吊、架桥机等），需附相关部门颁发的检测合格证。

危险品进场及领用台帐

安-22

合同号：

承包人：

共页第页

序号

物品名称

使用部位

入库时间

使用数量

领用部门或班组

领用人签名

领用日期

登记：

核查：

日期：

"三查报备"检查表

标段:

检查日期:

年月日

施工监理

单位:

单位:

检查

内容

存在

问题

整改

措施

处理

结果

结论良好□，合格□，不合格□，（在选中处打√）

项目经理:

监理组长:

安全检查台帐

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司

序号

检查日期

检查地点及项目

存在问题和隐患

整改方法和措施

隐患排除情况

检查人签名

安全生产日志

（年月日至年月日）

工程名称：

宿松临江产业园PPP项目

施工单位：

安徽开源路桥有限责任公司

安全员：

安全生产日志

日期

年月日

天气

安全员

今日主要工作内容

安全生产情况

有无事故发生：

有无

当天施工项目

每工点是否召开班前会：

是否

现场

存在

问题

隐患

整改

情况

施工安全日志

次

日

主

要

工

作

内

容

工点数

可

能

存

在

的

危

险

源

是否已向班组长交底：

是否

备注：

1、施工安全日志必须详细记录当日发生的事情。

2、存在的安全隐患，整改前后必须以照片为证。

安全生产检查记录表

合同号：

天釜改建项目承包人：

安徽开源路桥有限责任公司编号：

检查项目

存在问题及整改情况

设备

劳保用品

使用情况

临时用电

安全防护

检查人

检查时间

安全生产日巡查记录

巡查单位

检查人

天气情况

巡查日期

检查内容：

存在问题或隐患：

整改方法和措施：

安全隐患整改通知单

编号：

工程名称

检查日期

检查部门

检查形式

桩号及部位

存在问题:

整改意见：

整改期限：

签发人

日期：

承包人签收

日期：

安全隐患整改结果回复单

合同号：

承包人：

编号：

工程名称

起讫桩号

存在问题整改情况：

整改后结果：

专职安全员：

　　年　　月　　日

复查意见：

总包部工程师：

　　年　　月　　日

安徽省交通基本建设安全生产

月报表（安-29）

填报单位：

安全负责人：

项目负责人：

二OO年月日

项目名称：

检查人员:

年月日

安全生产事故报表

安表-30

合同号：

承包人：

编号：

工程项目

报告时间

事故单位概况

事故发生

时间、地点

及现场情况

事故简要经过

人员伤亡及

初估损失

已采取措施

其他报告事项

填报人

时间

事故应急处置记录表

安表-31

事故单位

事故时间

事故概述

应急处置

记录

负责人

意见

监理单位

核证意见

备注：

详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。

事故结论表

安表-32

事故单位

事故时间

事故概述

事