完全植入式输液港专家共识精编版.docx

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完全植入式输液港专家共识精编版

完全植入式输液港专家共识

中心静脉通路上海协作组于2015年发布了国内首部完全植入式输液港（totallyimplantableaccessport，TIAP）专家共识[1]，得到了相关医务同行的关注与认可，有力地推动了TIAP规范化植入与维护的发展和普及。

交流学习中发现，临床上对TIAP相关并发症具体诊治流程期待有加。

为此，现对TIAP上海专家共识作出更新，在继续强调规范化植入与维护的同时，探索相关并发症诊治流程。

1.置港部位及TIAP规格选择

目前常用置港部位为胸壁（胸壁港）和上臂（上臂港）。

胸壁港港体放置于胸大肌浅筋膜层，囊袋大小应以刚好能容纳港体为宜，厚度以0.5~1cm为宜，囊袋部位应选择平坦不易受到挤压、摩擦的地方，避开接受过放疗、肿瘤侵犯的皮肤及有淋巴结转移的区域，尽量顾及到患者隐私。

上臂港港体置于上臂偏内侧，囊袋切口距离肘关节肱骨内上髁7cm以上[2]，建议制作皮下短隧道（约3cm），接受过腋窝淋巴结清扫术的上肢应排除在外。

目前推荐上臂港作为无法植入胸壁港，或对囊袋位置有特殊要求患者的替代选择。

TIAP规格大小选择，应充分考虑到患者皮下组织厚度、方便护士触摸插针，对消瘦患者应选择小型TIAP，减轻囊袋皮肤张力;在满足正常使用需求前提下，应选择更细导管[3]。

2.入路静脉选择和引导方式

目前胸壁港静脉入路主要选择有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉第3段等，上臂港静脉入路主要选择有贵要静脉、腋静脉第1段、肱静脉等，选择血管时应遵循导管-静脉直径比＜45%[4]。

根据体表标记穿刺静脉，易引起相应的气胸、血肿、神经损伤及夹闭综合征等并发症，因此强烈推荐采用超声导引下经皮穿刺置管[5-6]。

3.特殊情况下TIAP置管选择

对于上腔静脉阻塞或颈、胸部不适合制作囊袋患者，可考虑选择下肢静脉（如股静脉）作为入路，导管末端不应放置于双侧髂总静脉汇合水平及以下（血栓、纤维蛋白鞘发生率高），建议放置于肾静脉开口水平以上（目前无充分循证医学证据，仅专家根据经验建议）。

下肢静脉置管的主要问题在于血栓、导管移位和感染发生率较高，但是否需要预防性抗凝治疗仍无定论，对于一些活动受限、长期卧床等高危人群，预防性抗凝治疗或许能够受益。

4.无菌操作

TIAP植入应严格遵循外科无菌操作原则:

①最大无菌屏障，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，使用覆盖患者全身的无菌布[7];②手术室空气处理、环境表面清洁;③拟植入手术区域皮肤准备，皮肤消毒铺巾，消毒范围应距离手术切口15cm以上，待皮肤消毒液自然晾干[8-10];④使用消毒剂，如无禁忌证推荐术前用含乙醇消毒液常规消毒皮肤，聚维酮碘-乙醇、氯己定（＞0.5%）-乙醇可能是最佳选择[8-10];⑤术中减少组织损伤、出血，减少死腔;⑥术后敷料覆盖伤口;⑦不推荐预防性应用抗生素。

5.导管末端位置

导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处（cavoatrialjunction，CAJ），以减少留置过程中导管功能障碍发生概率。

推荐术中采用X线定位，其定位方法可参考导管位于气管隆突下（40.3±13.6）mm[11]或2.4个椎体[12]，右侧主支气管下2.9cm[13]。

推荐腔内心电图定位，可作为不具备术中X线定位时替代选择[14]。

6.TIAP规范化维护

TIAP维护与使用、并发症监测及患者教育等工作，需由接受过相关培训并考核通过的人员进行[1]。

TIAP维护和应用要点如下:

严格执行无菌操作[15]。

通过观察、触摸和主动询问患者方式进行评估，判断港体部位及周围皮肤是否有发红、肿胀、疼痛、渗液等，港体与导管是否分离，港体是否翻转，并检查同侧胸部和颈部是否有肿胀，同侧臂围是否有增粗等疑似血栓症状，同时了解港体厚度及置放深度，为无损伤针型号选择提供参考[1，15]。

皮肤消毒首选2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月婴儿慎用），也可用有效碘浓度不低于0.5%聚维酮碘或2%碘酊溶液和75%乙醇。

待皮肤彻底自然干燥后方可插针。

采用无损伤针（non-coringneedle或Huberneedle）进行穿刺[15-16]。

①应根据插针用途、输液性质、患者体型及港体放置深度等，选择合适尺寸和长度的无损伤针。

总体上，在满足治疗需求前提下，应采用最小规格无损伤针，同时需保证针头能安全位于注射座底部。

有指南建议:

当用于含抗生素、化疗药物等静脉输液输注时，无损伤针尺寸可选择20~22G;当用于血制品输注和肠外营养时，则选择19~20G针头[17]。

常用针头长度为19mm。

②插针前，需评估患者止痛需求和意愿，可考虑应用局部麻醉剂，如冷冻喷雾剂、利多卡因等。

③将无损伤针斜面背对注射座导管锁接口，以最大程度有效冲洗注射座储液槽及导管。

④对于连续输液患者，应有计划地更换插针部位，有助于皮肤愈合和预防局部感染。

⑤拔针时用非主力手固定TIAP体，主力手轻轻拔除无损伤针，预防针刺伤。

消毒穿刺点后，覆盖无菌敷料至局部皮肤愈合。

连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每7天更换1次[18]，纱布敷料每隔2天更换1次;敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损等时立即更换。

如果纱布敷料垫在无损伤针下，且在透明的半透膜敷料下没有妨碍穿刺部位观察，则更换频率与半透膜敷料相同[15]。

每次输液前，应采用10mL管径及以上注射器，通过回抽和冲洗导管方式评估导管功能，如出现导管功能障碍如抽无回血或/和推注有阻力，需及时处理。

输注药液/血制品/营养液后、不相容药物之间，应采用0.9%氯化钠溶液（药物禁忌除外）脉冲冲管;输液结束用0.9%氯化钠溶液冲管后，采用浓度为0~100U/mL肝素0.9%氯化钠溶液正压封管。

预充式冲洗装置是冲管和封管的首选[15]。

输液过程中重视患者主诉，如出现以下情况，需及时处理:

①输液速度发生变化;②穿刺部位有疼痛、烧灼、肿胀等不适，或潮湿、渗漏;③敷料松动、破损等。

治疗间歇期，建议每4周维护1次TIAP[15，18]。

用于压力注射时，应使用耐高压TIAP和无损伤针。

压力注射时和注射后，应警惕导管破裂或异位风险[15]。

根据年龄、受教育水平、文化因素等对患者和/或照顾者提供个体化教育，内容主要包括TIAP类型、潜在并发症识别和处理、日常活动注意事项等[19-21]。

强调居家期间，当出现以下情况时需立即告知医务人员:

①港体部位出现发红、肿胀、烧灼感、疼痛;②不明原因发热（体温超过38℃）、寒颤或低血压等;③肩部、颈部及置管侧上肢出现肿胀或疼痛等不适。

7.儿童TIAP植入

儿童TIAP植入与维护方法基本同成人，对于无法配合手术操作的小儿，需辅助镇静麻醉下完成。

穿刺血管选择首选超声辅助下颈内静脉穿刺[22]。

建议术中X线辅助定位，定位方法参照成人。

有条件的可在术中应用食管超声实时定位导管头端，对新生儿也可采用超声心动图和心电图定位[23]。

儿童皮下脂肪相对不足，建议将囊袋做在胸大肌表面，防止港体磨损皮肤形成压疮。

由于儿童患者活泼好动，推荐港体与周围组织缝合固定数针，防止港体翻转。

8.TIAP常见并发症

TIAP相关并发症重在预防，当出现并发症时，鉴于TIAP为有创植入装置，如患者有继续应用需求，可采取相关措施尽量保留TIAP，如治疗措施无效或患者无再继续应用需求，应及时取出TIAP。

8.1感染

感染是严重影响TIAP使用寿命的并发症，包括皮肤、隧道、囊袋及港体内感染。

皮肤、囊袋、隧道感染时，应暂停TIAP使用和维护，如有渗液应进行细菌培养和药敏试验，给予局部清创和全身抗感染治疗，待感染控制后再使用和维护，如囊袋皮肤已破损，待局部感染控制后，可就近转移港体，另做囊袋，并将原囊袋缝合处理。

TIAP港体内感染的典型表现为使用或维护TIAP后，出现寒颤、高热伴有白细胞升高等表现。

怀疑TIAP内感染时，应暂停TIAP使用，同时抽取港体内和外周血取作血培养和药敏试验，根据试验结果选用敏感抗生素全身治疗，对港体以“抗生素锁”技术进行封管（不同种类抗生素浓度、封管时间、重复次数仍在探索中，可参考相关文献报道[24]）。

经抗感染治疗无效后，或感染细菌为金黄色葡萄球菌、白念珠菌等菌群时，应即取出TIAP。

8.2静脉内血栓

静脉内血栓指置管静脉内出现血栓，分为无症状和有症状，无症状多为偶然检查发现，症状性指患者出现相应临床症状，如置管部位或同侧上肢不适、同侧肩关节疼痛，颜面或颈部肿胀、充血，头痛或头胀，体征上表现为颈部、上肢或胸部可见静脉网，置管部位和肢体出现肿胀、发热、红斑、压痛和水肿，触摸到沿静脉走行的硬结伴疼痛[25-26]。

推荐超声作为首选诊断方法，必要时选择静脉造影[27]。

处理方法:

抗凝治疗3~6个月，可选择低分子肝素或利伐沙班[28-29]，溶栓治疗仅作为经抗凝治疗患者症状仍无法缓解或加重时的选择。

抗凝和溶栓治疗有出血风险，应充分告知患者。

经治疗后患者症状如缓解，仍需继续使用导管，则应持续抗凝治疗，直至取出TIAP;如患者症状无缓解，或无导管使用需求，考虑取出TIAP，取出后继续抗凝治疗至少3个月[26]。

8.3导管堵塞

导管堵塞表现为推注和抽回血障碍，在排除机械性压迫导管因素后，考虑为导管内容物堵塞，以血栓最为常见，其次是药物沉淀。

血栓性堵塞处理方法:

给予尿激酶5000~10000U/mL，或阿替普酶（rt-PA）1mg/mL，正压封管，30~120min后抽出，重复上述步骤。

8.4纤维蛋白鞘

纤维蛋白鞘是覆盖于植入导管表面的含纤维蛋白血栓进一步发展而成的血管化纤维结缔组织，其包裹着导管外壁及导管端孔，可引起导管功能丧失，也可导致感染、血栓，甚至有拔出后出现肺栓塞的报道[30-31]。

纤维蛋白鞘主要是抽回血困难，但推注正常或有轻微阻力，且推注过程中患者无任何不适，还需要排除导管末端贴壁和三向瓣膜导管。

静脉造影是目前国际上普遍应用并认同的影像学方法，可见导管所在位置仍有管状鞘样影像的对比剂滞留[32]。

对纤维蛋白鞘常用的处理方法是经导管内溶栓治疗[33-35]，但需要排除溶栓禁忌证。

常用药物有尿激酶、链激酶和阿替普酶。

常用方法:

①浓度为10000U/mL尿激酶，以略大于TIAP容积量注射于TIAP中[36];②2.5mg阿替普酶溶解于50mL0.9%氯化钠溶液中，以17mL/h速度注射3h[34，37];③其它包括更换导管[38]，或通过抓捕器经股静脉途径拉出纤维蛋白鞘等[39-41]。

8.5导管末端移位

导管末端术中移位是因为送入导管时，导管未进入上腔静脉，移位至其它静脉。

使用过程中发生的导管末端移位，主要与导管置入上腔静脉深度太浅，手臂和肩膀剧烈活动，患者置管期间发生反复呕吐、咳嗽等有关。

导管末端移位可引起血栓、纤维蛋白鞘等并发症，影响导管功能，需要尽快调整。

可采用介入放射学技术纠正移位导管，或者手术切开透视下调整导管至上腔静脉内。

8.6导管破损或断裂

导管破损或断裂[20]的原因:

①夹闭综合征[42];②一些不确定的外力，如安全带或过紧的衣服挤压导致导管破损，常见于皮下隧道导管跨越锁骨前方位置[43]、导管反折处等;③使用小管径注射器，并给以高压注射;④导管与港体连接处破损和导管成角，长期慢性受力，操作不当等。

多数患者无明显症状，维护或使用时出现囊袋位置、导管走行区域胀痛，发凉等不适，断裂脱管后往往抽不到回血，或胸部摄片时偶然发现[44]，少数患者有心悸、心律失常等症状。

断裂导管可脱落至上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉等处，并可能导致心肌穿孔、血栓形成，甚至肺假性动脉瘤，最常见导管脱落位置是在上腔静脉和右心房间[45]。

影像学检查是诊断导管破损和断裂的主要方法。

胸部X线平片是最常用的诊断导管断裂的工具，如怀疑导管破损则需要行血管造影，造影可见对比剂经破损导管外渗至导管周边。

发现导管裂缝应立即拔出导管，避免导管断裂并出现栓塞等严重并发症。

如出现导管断裂脱落，首选方法是在X线透视下通过抓捕器将其取出[46-48]。

9.TIAP全程管理[49]

TIAP是长期使用的中心静脉通路，为保障通路安全，需要对TIAP自植入、使用至取出作全程追踪管理。

将所有接受TIAP通路患者信息电子化，记录植入时和使用维护过程中相关信息，尤其是详细记录患者并发症出现时间、诱因，诊断和处理经过、结果，以便通过随访体系追踪每例患者;对并发症进行统计、分析，明确问题并实施改进计划，不断提高通路的安全性。

全程管理还需要植入医师、通路护士、使用护士以及放射科、介入科、超声科、检验科等相关科室协同合作，及时发现并发症，早诊断、早处理，防止严重并发症发生。