安全培训记录模板.docx
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安全培训记录模板
附 录 A安全培训记录模板
凡标注星号的（表A.1、A.7、A.8、A.10、A.11、A.12、A.16、A.17、A.18、A.20、A.23）均为保持本规范的必填项，其余供参考，但限制要素删减。
表A.1 *培训机构基本条件登记表
培训机构（公章）：
负责人（签字）：
年月日
1.法人资格
法人资格证书编号
法定代表人及身份证号
营业执照编号
2.人员及办公场所
办公场所
培训管理人员数量
面积
自有/租赁
档案室是否独立设置
专职
兼职
3.培训教师
总人数：
专职教师人数：
专职教师占比：
4.教学及后勤
保障设施
最小的教室
使用面积
教室
座位数量
会议室
座位数量
食堂
餐位数量
宿舍铺位数
5.培训工作制度
另附
6.教学评估
另附
7.远程教学
（是□否□）采取远程教学
现场培训学时占总学时比例
8.合作办学
（是□否□）采取合作办学
合作办学的单位/机构数量
/
9.特种作业培训
培训作业类别数量：
实操作业类别数量：
实操场地数量：
表A.2
部门人员职责分工表
培训机构（公章）：
负责人（签字）：
年月日
序号
姓名
市场部
教务部
综合部
培训需求识别
教研
管理
培训计划制定
教学质量评估
图书资料管理
学员
管理
档案
管理
财务
管理
后勤
管理
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注：
制表人：
注1：
培训机构部门编制职责分工，每岗位可设主、辅岗，主岗画“▲”、辅助岗画“△”；
注2：
学员管理与教研管理要求分部门分人管理。
表A.3 管理人员信息登记表
生产经营单位/培训机构：
登记日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
2寸近期
免冠彩照
政治面貌
民族
学历
参加工作时间
工龄
学位
身份证号
职称
毕业院校
毕业时间
所学专业
所属部门
及职务、工种
现任岗位
属性
□主要负责人□安全管理人员□特种作业人员
□其他从业人员□从事安全生产工作的相关人员（画“√”选择）
持
证
情
况
证书名称
证书编号
发证机关
发证日期
证书有效期
从事安全生产工作经历
（写明时间、单位、部门及岗位。
同时兼任培训教师的，应注明所授课程）
受奖励情况
表A.4 管理人员花名册
生产经营单位/培训机构：
统计日期：
年月日
序号
姓名
性别
身份证号
联系方式
所属部门
职务/工种
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
表A.5 培训学员用人单位意见
生产经营单位/培训机构：
用人单位名称：
用人单位被征求意见人姓名：
职务/职称：
对培训学员的使用意见：
（各培训批次、种类、数量、培训效果及使用情况等内容）
对培训的改进意见和培训需求：
用人单位被征求意见人（签名）：
征求意见人（签名）：
年月日
用人单位被征求意见人，一般要求为业务主管以上的负责人。
表A.6
教师信息登记表
生产经营单位/培训机构：
登记日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
2寸近期
免冠彩照
政治面貌
民族
是否专职
是□否□
参加工作时间
教龄
学历/学位
身份证号
职称
毕业院校及专业
毕业时间
安全培训教师
岗位证书
专业：
编号：
发证时间：
复审换证时间：
注册安全工程师
证书
专业：
编号：
发证时间：
复审换证时间：
主讲专业
兼教专业
从事教学
工作简历
（安全培训及
受奖励情况）
（写明时间、单位、部门及曾与安全生产相关任教课程）
生产经营单位/
培训机构意见
生产经营单位/培训机构负责人意见：
（公章）
年月日
制表人：
表A.7
*教学实施计划表
培训班名称：
（地域/或组织机构、时间/或期别、培训种类）
教学大纲：
（选用或编制的大纲名称、编制人）
选用教材：
（各门课程教材的名称、著作者、出版社或编印课件讲义名称）
班主任姓名：
_____________预培学员人数：
_____________
日期
时间
课程名称
授课人
授课
地点
授课方式
（理论/实操）
学时
月日
星期
上午
（起止时间）
下午
（起止时间）
晚上
（起止时间）
月日
星期
上午
（起止时间）
下午
（起止时间）
晚上
（起止时间）
月日
星期
上午
（起止时间）
下午
（起止时间）
晚上
（起止时间）
月日
星期
上午
（起止时间）
下午
（起止时间）
晚上
（起止时间）
制表人：
批准人：
制表日期：
年月日
表A.8
*教师授课计划表
教师姓名
课程名称
计划课时
所用教材
或讲义
授课方式
（理论/实操）
安全培训教师岗位证书编号/专业：
课程大纲依据：
序号
主要章节、内容
课时分配
审批人：
编制日期：
年月日
授课计划由授课教师依据培训大纲要求，在开课之前编制。
表A.9
领导（专家）查课表
培训班名称
授课教师姓名
课程名称
查课人姓名
查课人
职务/职称
查课时间
（日期及起止时间）
查课地点
授课方式
（理论/实操）
教学内容：
（简要注明课程章节名称）
1．符合大纲要求情况：
2．教学表达技能：
（语言表达能力/操作演示能力/多媒体手段运用与板书情况）
3．教学互动情况和课堂纪律：
4．其它：
5．整体评价：
优□良□中□差□（画“√”选择）
查课人（签名）：
年月日
培训机构或生产经营单位的主要负责人或培训主管领导随机查课。
表A.10
*学员评价教学表
培训班名称：
填表时间：
年月日
填表说明
1.为获得学员评价教师课堂教学的量化意见，请您在课后按教师实际情况逐项填写，在相应栏目打“√”或涂黑。
2.“评价指标”栏的[A][B][C][D]分别表示：
优秀、良好、一般、较差。
课程题目
授课教师
评
价
指
标
教学
态度
（20%）
1
准备充分
[A][B][C][D]
2
和蔼热情
[A][B][C][D]
3
着装整洁
[A][B][C][D]
4
举止优雅
[A][B][C][D]
教学
内容
（25%）
5
课程目的明确、突出
[A][B][C][D]
6
内容翔实，举例得当
[A][B][C][D]
7
分步讲解，指导性强
[A][B][C][D]
8
结构合理，逻辑性强
[A][B][C][D]
教学
方法
（25%）
9
重点突出，注重细节
[A][B][C][D]
10
方法灵活，手段多样
[A][B][C][D]
11
演示清晰，讲解入理
[A][B][C][D]
12
启发思考，操作性强
[A][B][C][D]
13
因人施教，针对性强
[A][B][C][D]
教学
效果
（30%）
14
讲解入理，实践性强
[A][B][C][D]
15
注重实效，学以致用
[A][B][C][D]
16
培训收获成效明显
[A][B][C][D]
17
本课程整体满意度
[A][B][C][D]
建议
各评价项权重，可根据实际调整。
表A.11
*学员评教统计及反馈记录
生产经营单位/机构名称（公章）：
培训班名称：
课程名称：
学员人数：
问卷调查表回收数：
占____%
评教问卷调查统计：
1.准备充分[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
2.和蔼热情[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
3.着装整洁[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
4.举止优雅[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
5.课程目的明确、突出[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
6.内容翔实，举例得当[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
7.分步讲解，指导性强[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
8.结构合理，逻辑性强[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
9.重点突出，注重细节[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
10.方法灵活，手段多样[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
11.演示清晰，讲解入理[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
12.启发思考，操作性强[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
13.因人施教，针对性强[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
14.讲解入理，实践性强[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
15.注重实效，学以致用[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
16.培训收获成效明显[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
17.本课程整体满意度[A]_______%[B]_______%[C]_______%[D]_______%
学员座谈会主要意见：
（可或缺）
教务部主管意见（签字）：
授课教师（签字）
班主任：
年月日
班主任组织进行评价统计；学员座谈会主要意见项可或缺。
表A.12 *考核记录表
生产经营单位/培训机构：
培训班名称：
考核属性：
管理类：
初训□复训□（确定选项画“√”）
特种作业类：
初次取证□（中期）复审□延期复审□
考核分类：
理论□实操□（确定选项画“√”）
学员人数：
应到：
实到：
考核时间：
考试方式：
考核科目（内容）：
考场情况记录：
主考人（签字）：
辅考人（签字）：
培训负责人（签字）：
年月日
制表人：
表A.13 培训班总结报告
生产经营单位/培训机构：
培训班名称：
培训人数：
培训类别：
管理类□特作类□教师类□其他□（画“√”选项）
培训属性：
初训□复训□
培训地点：
培训时间
年月日——年月日
总学时
培训出勤率
%
考试合格率
%
补考合格率
%
各门课程
学员满意率
1.满意率%
2.满意率%
3.满意率%
4.满意率%
5.满意率%
6.满意率%
教师授课情况：
学员学习情况：
后勤管理情况：
整体情况叙述
（含整体培训效果、存在的问题及改进措施）
班主任：
培训负责人：
年月日
注3：
各项目内容可扩展；
注4：
各门培训课程学员满意率参见表A.11“本课程整体满意度”，A、B、C三者之和在70%以上均为满意。
表A.14 考勤记录表
生产经营单位/培训机构：
培训班名称：
序号
姓名
月日
月日
月日
月日
月日
月日
上午
下午
晚上
上午
下午
晚上
上午
下午
晚上
上午
下午
晚上
上午
下午
晚上
上午
下午
晚上
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
班主任：
年月日
注5：
到课画“√”﹑请假画“△”﹑旷课画“○”。
注6：
本表由班主任填写，培训期间每页必签。
日期栏可扩展或添页。
注7：
考勤记录也可改用签到表。
表A.15 教学日志
生产经营单位/培训机构：
培训班名称
任课教师姓名
课程名称
授课地点（教室）
授课方式
理论□实操□
（确定选项画“√”）
授课时间
（日期﹑起止时间）
学员人数：
其中：
实到缺勤
授课内容：
（注明章﹑节名称或教学内容题目）
课堂纪律及安全状况：
备注：
班主任签名：
年月日
《教学日志》由班主任填写，培训期间每天一填。
表A.16
*学员成绩汇总统计表
生产经营单位/培训机构：
培训班名称：
课程/科目名称：
考核人数：
合格人数：
学员成绩合格率：
_______%
序号
姓名
准考证号
身份证号
理论成绩
实操成绩
准操项目
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
制表人：
审核人：
制表日期：
年月日
表A.17 *发证管理登记表
生产经营单位/培训机构：
日期：
年月日
培训班名称：
发证人：
序号
姓名
学员单位
身份证号
证书编号
证书类别
（负责人/管理人员/特种作业/其他）
证书
有效期
领证人
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
除发证人、领证人应手写签名外，其余项为统一打印。
表A.18 *个人安全培训登记卡（要求一人一卡）
生产经营单位/培训机构：
培训年度：
姓名
性别
身份证号
工种/专业
职务/职称
联系电话
所在单位/部门
单位性质
高危□一般□
人员类别
主要负责人□安全管理人员□特种作业人员□其他从业人员□
岗前
培训
情况
分级
培训日期
培训学时
理论
实操
补考情况
备注
厂（矿）
车间
班组
再培训
（复训）
情况
培训级别
培训日期
培训学时
理论
实操
补考情况
备注
重新上岗
（车间、班组）培训情况
重新上岗类别
培训日期
培训学时
培训内容
考核情况
调整工作岗位
离岗超6个月重新上岗
特种作业
持证、换证培训情况
证件名称
证件编号
发证机关
发证日期
有效期
发证培训机构
复审时间
培训机构
再复审
时间
培训机构
换证复审时间
培训机构
证件编号
四新教育
培训情况
四新项目
培训内容、培训学时、考核情况
应急救援培训（高危行业必做）
培训项目
培训内容、培训学时、考核情况
制表人：
审核人：
制表日期：
年月日
注8：
“四新教育”，指实施新工艺、新技术、新材料或者使用新设备前的安全生产培训教育。
注9：
再培训（复训）情况栏中的“培训级别”指三级培训中的级别。
注10：
本表为生产经营单位和机构“一人一档”通用表，逐期填写，制表方应在表格上方填写本单位名称并盖章。
注11：
本表为个人培训档案首页，后附本人考核试卷、成绩等资料。
表A.19 学员座谈会记录
生产经营单位/培训机构：
培训班名称：
座谈时间：
主持人：
记
升级会员 