儿童中医门诊病历书写范本.docx

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儿童中医门诊病历书写范本

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1.西医病历书写范文

西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.诞生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲牢靠程度：

基本牢靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。

于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。

诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况：

望神：

神志清晰，精神疲乏，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，养分一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿态自然，步态正常。

声音：

语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。

气味：

无特别气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无特别肿块。

态：

无反抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

四周血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性清音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲苍白，光泽，外形正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

试验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之。

2.小孩门诊病历怎样写

门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】1。

初诊格式：

*科、*年*月*日主诉：

现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：

（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征）试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议：

（1）

（2）医师签名：

***2。

复诊格式：

*科、*年*月*日病史：

（1）上次诊治后的状况

（2）上次建议检查的结果体格检查：

（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）试验室检查及其他特别检查结果初步诊断：

（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。

）

处理与建议：

（1）

（2）医师签名：

***3.门诊病历封面见附页。

【示例】初诊示例内科：

1994年3月20日阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。

曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。

否认肺结核病史。

体格检查：

BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：

Hb120g/L,WBC11。

0*109/L,N0。

8,L0。

2。

初步诊断：

慢性支气管炎急性发作。

处理：

（1）胸片

（2）交沙霉素0。

2t。

i。

d*3（3）复方甘草糖浆10mLt。

i。

d*3医师签名：

***复诊示例内科：

1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：

一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：

双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：

（1）复方甘草糖浆10Mlt。

i。

d*3

（2）交沙霉素0。

2t。

i。

d*3医师签名：

***。

3.西医门诊病历书写范例

门诊记录

（一）姓名王福周性别男年龄43岁门诊号910103初诊记录1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛渐渐加重，且转有规律性，常在饭后2~3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清晰，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理1.测血压、脉搏1/4h2.依据急则治本、缓则治标准绳，先拟化瘀通络，活血止血：

云南白药0.5qid白芨粉6gbid

3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，马上10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g，静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

4.西医病历书写范文

西医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：

.性别：

男年龄：

5岁民族：

.诞生地：

.婚况：

未婚职业：

.单位：

.邮政编码：

..常住地址：

。

入院时间：

2002年4月13日10时病史采集时间：

2002年4月13日10时病史陈述者：

患儿母亲牢靠程度：

基本牢靠发病节气：

清明后主诉：

反复发热、咳嗽5天现病史：

缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。

于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。

入院时症见：

患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。

诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况：

望神：

神志清晰，精神疲乏，表情正常。

望色：

正常面容，色泽偏白。

望形：

发育正常，养分一般，体型偏瘦。

望态：

体位正常，姿态自然，步态正常。

声音：

语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。

气味：

无特别气味。

舌象：

舌红，苔白。

脉象：

脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

e68a84e8a2ad7a6431333332616366皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。

淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部：

形：

对称，无特别肿块。

态：

无反抗强直、压痛，活动无受限。

气管：

位置居中。

甲状腺：

无肿大或结节。

颈脉：

无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。

乳房：

大小正常，无红肿压痛。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。

无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音。

四周血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez氏征（-）。

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：

腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：

鼓音，无移动性清音和包块。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：

未触及，脾区无压痛。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常。

排泄物：

未查。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：

指趾甲苍白，光泽，外形正常。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：

肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：

Hoffmann（-）,Babinski（-）,Gordon（-）,Chaddock（-）,Kernig（-）。

试验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，。

5.急求：

西医门诊病历书写格式

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范例一主诉：

咳嗽3天。

病史：

患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：

咳嗽（风寒夹湿）治则：

疏风散寒化湿止咳方：

杏苏散加减药：

苏叶10防风10杏仁10桔梗10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛渐渐加重，且转有规律性，常在饭后2~3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15~20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清晰，血压18/11kPa（135/82mmHg），心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

脉象及症候：

患者意识已经浑浊、唯以双手捧额嗟叹、两目紧e68a84e79fa5e9819331333433623133闭、发热已过40度以上。

脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利削减而如血（以上

6.我急需一份西医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法

内科：

1994年3月20日阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。

曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。

否认肺结核病史。

体格检查：

BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：

Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N0.8,L0.2。

初步诊断：

慢性支气管炎急性发作。

处理：

（1）胸片

（2）交沙霉素0.2t.i.d*3（3）复方甘草糖浆10mLt.i.d*3医师签名：

***可以吗？

。