1、儿童中医门诊病历书写范本儿童中医门诊病历书写范本1. 西医病历书写范文 西医(中西医结合)病历书写范文住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 诞生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 牢靠程度:基本牢靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由
2、门诊收入院。 入院时症见:患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp 全体情况: 望神:神志清晰,精神疲乏,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。
3、望形:发育正常,养分一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿态自然,步态正常。 声音:语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。 气味:无特别气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染
4、,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无特别肿块。 态:无反抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛
5、,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 四周血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动
6、,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性清音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,
7、无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲苍白,光泽,外形正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 试验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GR
8、AN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。 缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之。 2. 小孩门诊病历怎样写 门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰,年龄不能写“成”。 如系新病就诊,应按初诊病历格式书写;如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】1。 初诊格式:*科、*年*月*日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等(要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史)体格检查
9、:(次要记录阳性体征及有意义的阴性体征)试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议:(1)(2)医师签名:*2。 复诊格式:*科、*年*月*日病史:(1)上次诊治后的状况(2)上次建议检查的结果体格检查:(次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉)试验室检查及其他特别检查结果初步诊断:(诊断无转变者,不必再写诊断,诊断有转变者,应再写诊断。) 处理与建议:(1)(2)医师签名:*3.门诊病历封面见附页。 【示例】初诊示例内科:1994年3月20日阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开头咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。 既往有10年余慢性咳
10、嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查:BP128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。血常规:Hb120g/L,WBC11。 0*109/L,N0。8,L0。 2。 初步诊断:慢性支气管炎急性发作。 处理:(1)胸片(2)交沙霉素0。2t。 i。d*3(3)复方甘草糖浆10mLt。 i。d*3医师签名:*复诊示例内科:1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。 体格检查:一般状况可,双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片:双肺纹理增粗,无主质性病变,
11、心影正常。 处理:(1)复方甘草糖浆10Mlt。i。 d*3(2)交沙霉素0。2t。 i。d*3医师签名:*。 3. 西医门诊病历书写范例 门诊记录(一) 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后23小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约1520分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。 脉细
12、数,舌质偏淡,舌苔薄白。 体检 神志清晰,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无特别,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触及,无压痛。 检验 血红蛋白88g/L,粪隐血试验+。 辨证分析 患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.依据急则治本、缓则治标准绳,先拟化瘀通络,活血止血: 云南白药0.5qid 白芨粉6g bid 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入,马上 10%葡
13、萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注,bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛(脾胃虚寒,瘀血阻络) 眩晕(气血两亏) 2.急性上消化道出血,消化性溃疡失血性贫血 4. 西医病历书写范文 西医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 诞生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.常住地址:。 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 牢靠程度:基本牢靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,
14、咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。 入院时症见:患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。 否认家
15、族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp 全体情况: 望神:神志清晰,精神疲乏,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,养分一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿态自然,步态正常。 声音:语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。 气味:无特别气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:e68a84e8a2ad7a6431333332616366皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双
16、颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无特
17、别肿块。 态:无反抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。 双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图
18、。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 四周血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性清音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,
19、无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲苍白,光泽,外形正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及
20、跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 试验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,。 5. 急求:西医门诊病历书写格式 > 鑫淼网络科技有限公司 范例一主诉:咳嗽3天。病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳方:杏苏散加减药:苏叶10防风10杏仁10桔梗
21、10藿香10苍术10厚朴10甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3上腹部隐痛1年,伴头昏、黑便1次。患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛,无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重,且转有规律性,常在饭后23小时发生,不放射,偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按,得食则安,每次持续约1520分钟,服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力,头晕,四肢不温,心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。体检神志清晰,血压18/11kPa(135/82mmHg),心,肺无特别,腹软,无压痛,肝肋下1cm,脾未触
22、及,无压痛。检验血红蛋白88g/L,粪隐血试验+。辨证分析患者腹痛病史年余,喜暖喜按,得食则安,目前神疲乏力,心悸汗出,四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。素有脾胃虚寒,病久脉络受损,气病及血,阳络伤则血上溢,阴络伤则血下溢,上下交损,营血亏耗,则头晕目眩,心悸汗出。处理:脉象及症候:患者意识已经浑浊、唯以双手捧额嗟叹、两目紧e68a84e79fa5e9819331333433623133闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利削减而如血(以上 6. 我急需一份西医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法 内科
23、:1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开头咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天,效果不好。 既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查:BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。 血常规:Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。 初步诊断:慢性支气管炎急性发作。 处理:(1)胸片 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3 (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3 医师签名:* 可以吗?。
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