华法林用药指南精选干货.docx

华法林用药指南精选干货.docx

《华法林用药指南精选干货.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《华法林用药指南精选干货.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

华法林用药指南精选干货

华法林用药指南

华法林治疗指南ﻫ　　　　　　　

作用机制

（一）

►华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素Ｋ还原形式KＨ2的形成。

►KH2通过对维生素Ｋ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ—羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。

►除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S　的羧化作用。

作用机制

（二）

►香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素Ｋ1拮抗。

维生素Ｋ1在肝脏中的储积使维生素Ｋ环氧化物还原酶通过旁路起作用。

应用大剂量的维生素Ｋ1治疗（通常>5ｍg）,通过启动维生素Ｋ环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗.　

影响药效的因素-—药物的相互影响

（一）

►消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。

►催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢.

►雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。

►保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶－磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（Ｓ－华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S—华法林异构体的代谢尤为重要）.

►与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R—华法林异构体代谢清除,适当延长PT。

►胺碘酮对S—和R—华法林异构体代谢清除都有抑制作用。

影响药效的因素——药物的相互影响

（一）

►有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。

如：

二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天＞1。

5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。

►阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。

这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长.

►红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清.

►食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用,机制可能与肠道正常菌落清除有关。

影响药效的因素

　——饮食

►接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。

维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成ＫH2，抵消华法林的抗凝作用.

►富含维生素k的食物:

酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜.每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜４.4mg、白菜3.2mg、菜花３．0ｍg、豌豆２。

8ｍg、胡萝卜0．8mｇ、番茄0。

6mg、马铃薯0．１6mg、猪肝0。

８mｇ、蛋0.8mg。

...感谢聆听...

影响药效的因素

——疾病状态

►肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。

►发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。

►腹泻、呕吐可影响药物吸收。

抗血栓作用

►华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低.抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。

►凝血酶原体内半衰期较长为６０—7２小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗栓作用发生在治疗后6天,而抗凝作用发生在治疗后两天.

抗血栓作用的监测

　多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。

其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。

华法林起始剂量5mg与10mｇ凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量（每天5mｇ）比负荷量更合理。

...感谢聆听...

二、口服抗凝治疗策略

抗凝强度监测

１、PT　是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素Ｋ依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的减少，但不够精确。

２、INＲ标准模型在19８２年被采用,计算公式为

　　　INR＝（ＰT/平均正常ＰＴ）ＩSI

　（IＳI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性）

剂量与监测　

（二）

►华法林治疗开始阶段应每天监测IＮR，直到INR连续两天在目标范围内　，然后每周监测2-３次共1—２周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。

►调整剂量时需重新监测。

由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量—反应有时会出现很大波动。

►华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将IＮR维持在目标范围内.INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，IＮＲ低于2。

0时栓塞危险性增加。

教育患者:

抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测ＩNＲ；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。

INR和出血危险性密切相关.当ＩNR〉4时出血危险性增加,>5时危险性急剧增加。

►以下三种方法可降低INR:

　　⑴停用华法林治疗

　　⑵使用维生素K1

　　⑶输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物

目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。

高ＩNＲ治疗策略

（二）

►停用华法林ＩNR可在几天后降到正常。

静脉、皮下或口服维生素K1，　INR将在2４小时内降到正常。

►高剂量的维生素K１（如：

10ｍg）可过度降低ＩNR，并在一周内引起华法林抵抗。

►静脉输注维生素K1起效快,但可引起过敏反应,没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。

►维生素K1皮下注射效果不可预测，有时起效延迟。

►与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。

口服低剂量的维生素K１能有效降低华法林引起的高ＩＮR，ＩＮR在4-１0之间时,口服1。

０—2。

5mｇ维生素Ｋ1 　已足够，当INR>1０时需口服5mg维生素Ｋ1。

２001年美国心胸内科医生协会（ＡＣCＰ）ﻫ对降低高INR的建议

（一）

►⑴IＮR〈5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转ＩNR，可将华法林减量或停服一次,并从小剂量开始应用，直至IＮＲ达到目标范围；

►⑵ＩＮR在5—９之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，ＩＮR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高,可停用华法林一次同时口服维生素K1（1－2。

5mg）;

►⑶急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K１（2—5mg），　ＩNＲ将在24小时内降低;

2001年美国心胸内科医生协会ﻫ对降低高IＮR的建议

（二）

►⑷INR>9但临床上无明显出血，可口服维生素K1（3-５mｇ），INR将在24—48小时内降低，必要时可重复使用；

►⑸有严重出血或华法林过量（INR＞2０）时,可根据情况应用维生素K1（10　mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注.每12小时可重复给予维生素K1;

►⑹出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10mg），必要时重复使用.

出血问题——最主要的并发症

►危险程度和抗凝强度有关.

►其它影响因素包括：

潜在的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素Ｋ依赖凝血因子合成的药物.

►严重出血和高龄（>65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。

75岁以上者剂量需减少１mg/d.

►INR<３.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。

►需要应用华法林而发生出血的病人,长期抗凝是一个非常棘手的问题。

换瓣的病人如果ＩNR在目标范围内发生出血，可将ＩNR维持在2。

0-2。

5.房颤者可将抗凝强度降到１。

5—2.０或者用阿司匹林代替华法林治疗。

手术病人的抗凝治疗

►多数病人术前4－5天停用华法林，使手术时INR降到正常（<１．2）,术前2—3天无抗凝剂保护（华法林空白期）。

口服维生素K1（2．5mg），华发林空白期可减少到2天。

►术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。

（换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国ＦDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Ｌｏvenoｘ预防血栓）　

根据血栓危险程度可选用以下治疗方法　

►口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗　.

５、心脏瓣膜置换术

►欧洲心脏病学会颁布的指南建议抗凝强度应和栓塞危险程度成正比。

栓塞危险程度与植入心脏瓣膜类型有关。

第一代的瓣膜建议ＩNR应维持在３．０-4．５;第二代二尖瓣机械瓣INR应在３。

０—3.5；第二代主动脉瓣机械瓣IＮR应在２。

５—3．0。

►美国心胸内科医生协会20０1指南，ＡCC和ＡHA建议大多数换瓣的病人ＩNR应维持在2．5—３．5;生物瓣和二叶式主动脉机械瓣低危病人INR可在2．0-3。

0。

６、房颤

（一）

►五个抗凝治疗预防非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的研究显示,抗凝治疗使脑卒中的危险性下降6９%,其中华法林使脑卒中的危险性下降＞8０%。

►大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为3%.

►阿司匹林75mg/d不能明显减少血栓形成，阿司匹林３25mｇ／ｄ能使年轻病人脑卒中年危险度下降44％.

6、房颤

（二）

►华法林和阿司匹林对预防非瓣膜性房颤体循环栓塞有效。

►华法林比阿司匹林有效但出血危险性高.

►随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率〉6％）中风绝对危险度降低更明显,而对低危险病人绝对危险度降低有限。

►INＲ维持在2－３时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验　）。

►高危房颤病人有以下特征:

中风或血栓前状态;年龄＞65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功能不全.

ＡCＣP推荐的口服抗凝药物ﻫ适应症及相应的ＩNR范围

7、其它口服抗凝治疗指征

　　　1、瓣膜病引起的房颤

　　　2、窦性心率的二尖瓣狭窄

　　３、一次或多次发生体循环栓塞

半个世纪以来华法林的第一个替代品——xｉmｅｌａｇａｔｒａｎ　（西米拉坦）

►口服直接凝血酶抑制剂；剂量固定，无须监测；用药起效快，停药失效迅速;没有严重的药物食物相互作用。

►降低急性冠脉综合征患者主要心脏事件的危险（ＥＳTEＥM　）；预防静脉血栓栓塞（THＲIVE）;降低房颤患者发生缺血性卒中和其他体循环栓塞事件的危险（SPORTＩFV）。

►一过性肝酶升高;出血。

►凝血酶除了参与凝血过程，还与平滑肌增生、血管生成、肿瘤细胞转移扩散等有关-—尚需长期临床试验的观察。

...谢阅...