抗肿瘤药物使用指南.docx

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抗肿瘤药物使用指南

医院

抗肿瘤药物的临床应用指南

为正确合理地应用抗肿瘤药物,提高肿瘤患者生存率和生活质量,降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率,根据卫生部《抗肿瘤药物临床应用指导原则》〔征求意见稿〕精神,特制定以下基本原则,请各临床科室认真组织学习,严格遵照执行.

〔一〕、权衡利弊,最大获益

力求患者从抗肿瘤治疗中最大获益,是使用抗肿瘤药物的根本目的.用药前应充分掌握患者病情,进行严格的风险评估,权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力,尽量规避风险,客观评估疗效.即使毒副作用不危与生命,并能被患者接受,也要避免所谓"无效但安全"的不当用药行为.

〔二〕、目的明确,治疗有序

抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节,应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况,进行有序治疗,并明确每个阶段的治疗目标.

〔三〕、医患沟通,知情同意

用药前务必与患者与其家属充分沟通,说明治疗目的、疗效、给药方法以与可能引起的毒副作用等,医患双方尽量达成共识,并签署知情同意书.

〔四〕、治疗适度,规范合理

抗肿瘤药物治疗应行之有据,规范合理,依据各专科公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗,确保药物适量、疗程足够,不宜随意更改,避免治疗过度或治疗不足.药物疗效相近时,治疗应舍繁求简,讲求效益,切忌重复用药.

〔五〕、熟知病情,因人而异

应根据患者年龄、性别、种族以与肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案,并随患者病情变化与时调整.

特殊年龄〔新生儿、儿童、老年〕与妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时,应充分考虑上述人群的特殊性,从严掌握适应证,制定合理可行的治疗方案.

〔六〕、谨慎处理不良反应

必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物,充分认识并与时发现可能出现的毒副作用,施治前应有相应的救治预案,毒副反应一旦发生,应与时处理.

〔七〕、临床试验,积极鼓励

药物临床试验是在已有常规治疗的基础上,探索、拓展患者治疗获益的新途径,以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后,鼓励符合条件的患者积极参加.进行细胞毒药物临床试验必须有国家药品监督管理局的药物临床试验批件,并严格按《药物临床试验质量管理规范》〔GCP〕进行.严禁因药物临床试验延误患者的有效治疗.

〔八〕、联合化疗选择药物的原则：

〔抗肿瘤药物联合治疗的选择原则〕

1、联合使用药物中的每一药物应该在单独应用时疗效确切.

2、所用药物应具有不完全相同的药理作用和毒性.

3、数药同用时应不致减效或拮抗,并力求协同或增效.

〔九〕、抗肿瘤药物治疗应遵循以下原则：

1、必须以病理组织学诊断作为肿瘤化疗的基础,不能用抗肿瘤药做诊断性治疗和预防用药.

2、严格控制使用抗肿瘤药物的适应证,争取最佳疗效,改善患者的生存状况.

3、严格掌握药物联用的指征,降低毒副作用.

4、制定个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理给药方法、时间.

5、密切观察药物的副作用,与时调整给药方案.

6、大剂量化疗和特殊化疗时应进行血药浓度监测,并根据监测结果调整剂量和给药时间,以防意外发生.

7、加强药物经济学的应用,尽量降低患者的药物使用支出,减轻患者经济负担.

二、各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项

〔一〕、细胞毒类药物

1.作用于DNA化学结构的药物

本类药物的作用靶部位为细胞DNA,因此可对多种生长活跃的正常组织和重要器官产生明显毒性.常见不良反应包括：

骨髓抑制、消化道反应、心脏毒性、皮肤粘膜毒性、脱发、神经毒性、肺毒性与肝肾功能损伤等.在临床应用过程中,应权衡利弊、合理选择,必要时根据药物毒性反应酌情减低药物剂量甚至停药.

烷化剂

本类药物主要有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、塞替派、白消安、六甲蜜胺,亚硝脲类：

卡莫司汀、尼莫司汀、司莫司汀等.

[适应证]

多数药物对恶性淋巴瘤、白血病、乳腺癌、卵巢癌有效；部分药物对消化道肿瘤、肺癌、睾丸癌、肉瘤有效；少数药物对甲状腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、恶性黑色素瘤等有效.亚硝脲类对脑瘤与脑转移瘤有效.

[注意事项]

〔1〕．对本类药物过敏的患者,妊娠与哺乳期妇女禁用.

〔2〕．有肝肾功能损害、骨髓抑制、感染的患者禁用或慎用.有骨髓转移、多程放化疗患者应适当减低剂量.

〔3〕．尽量减少与其它烷化剂联合使用或同时接受放射治疗.

〔4〕．氮芥可使血与尿中尿酸增加,血浆胆碱酯酶浓度减低.应定期检测血清尿酸水平.有严重呕吐患者应进行血生化〔氯化物、钠、钾、钙〕检测.

〔5〕．苯丁酸氮芥、白消安应慎用于有癫痫史、头部外伤或使用其它潜在致癫痫药物的患者.

〔6〕．使用环磷酰胺、异环磷酰胺时应鼓励患者多饮水,大剂量给药时应水化利尿,给予保护剂美司钠.

〔7〕．卡莫司汀、司莫司汀可抑制身体免疫机制,使疫苗接种不能激发身体抗体产生.化疗结束后三个月内不宜接种活疫苗.

铂类

本类药物主要有顺铂、卡铂、奥沙利铂等.

[适应证]

顺铂和卡铂主要用于治疗肺癌、卵巢癌、膀胱癌、头颈部鳞癌和生殖细胞癌；顺铂还可用于治疗骨肉瘤与神经母细胞瘤等；卡铂亦可用于治疗食管癌和间皮瘤等.奥沙利铂主要用于治疗转移性结直肠癌,原发肿瘤完全切除后的Ⅲ期结肠癌.

[注意事项]

〔1〕对含铂化合物有过敏史的患者,孕妇与哺乳期妇女,严重肾功能不全者与严重骨髓抑制患者禁用.

〔2〕顺铂的主要限制性毒性是肾功能不良.一般剂量每日超过90mg/m2即为肾毒性的危险因素,治疗时应特别注意水化问题.神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见.避免使用与肾毒性或耳毒性叠加的药物,如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩等.几乎所有患者均可发生程度不同的恶心、呕吐,应对症治疗.静脉滴注时需注意避光.

〔3〕卡铂的剂量限制性毒性是骨髓抑制,在治疗前后应定期复查血象.出血性肿瘤患者禁用.

〔4〕奥沙利铂的剂量限制性毒性是神经系统毒性反应,治疗停止后,神经系统症状通常可以改善.

抗生素类

本类药物主要有丝裂霉素、博莱霉素、平阳霉素等.

[适应证]

主要用于治疗头颈部肿瘤、消化道肿瘤、皮肤癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌.此外,丝裂霉素对膀胱肿瘤有效；博莱霉素对恶性淋巴瘤和神经胶质瘤有效；平阳霉素对恶性淋巴瘤、阴茎癌、外阴癌有效.

[注意事项]

〔1〕禁用于对本类药物有过敏史,有严重肺、肝、肾功能障碍,严重心脏疾病的患者.胸部与其周围接受放疗者,骨髓功能抑制者,合并感染症患者,水痘患者禁用或慎用.

〔2〕丝裂霉素有时会引起严重骨髓功能抑制,故应定期进行临床检验〔血液检查、肝功能与肾功能检查等〕.充分注意可能出现的感染、出血倾向.

〔3〕博莱霉素或平阳霉素用药过程中出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺炎样症状,同时胸部X-光片出现异常,应停止给药,进行胸部X线检查,血气分析、动脉氧分压、一氧化碳扩散度等相关检查.可给予甾体激素和适当的抗生素.

〔4〕对于肺功能较差患者,60岁以上高龄患者给予博莱霉素的总药量应在150mg以下.

〔5〕平阳霉素给药后如患者出现发热现象,可给予退热药.对出现高热的患者,在以后的治疗中应减少剂量,缩短给药时间,并在给药前后给予解热药或抗过敏剂.

蒽环类

本类药物主要有柔红霉素、米托蒽醌、多柔比星、表柔比星、吡柔比星等.骨髓抑制与心脏毒性是最重要的副作用,某些患者甚至发生严重的骨髓再生障碍.

[适应证]

主要用于治疗急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤.多柔比星、表柔比星、吡柔比星还可用于治疗乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤、头颈部恶性肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤.柔红霉素对神经母细胞瘤有效.表柔比星对黑色素瘤、多发性骨髓瘤有效.

[注意事项]

〔1〕禁用于严重器质性心脏病或心功能异常患者,对本类药物过敏者,妊娠与哺乳期妇女.

〔2〕严重感染患者不提倡使用.过去曾用过足量柔红霉素、表柔比星与多柔比星者不能再用.表柔比星总限量为550-800mg/m2.

〔3〕心脏毒性可表现为心动过缓,室上性心动过缓和心电图改变.心脏毒性与累积剂量相关,用药期间应严密监测心功能,以减少发生心力衰竭的危险.心力衰竭有可能在完全缓解期或停药几周后发生,在累积剂量很高时,心力衰竭可随时发生,而心电图预先无任何改变.

〔4〕柔红霉素、表柔比星可迅速溶解肿瘤细胞而致血中尿素和尿酸升高,必要时给予充足的液体和别嘌醇,以避免尿酸性肾病.

〔5〕骨髓抑制与消化道反应明显,脱发常见.应监测血象与肝肾功能.

〔6〕本类药物漏出外周血管外可导致局部组织坏死.

2.影响核酸合成的药物

本类药物又称抗代谢药,是模拟正常代谢物质,如叶酸、嘌呤碱、嘧啶碱等的化学结构所合成的类似物,与有关代谢物质发生特异性的拮抗作用,从而干扰核酸,尤其是DNA的生物合成,阻止肿瘤细胞的分裂繁殖.它们是细胞周期特异性药物,主要作用于细胞周期的S期.

二氢叶酸还原酶抑制剂

本类药物主要有甲氨蝶呤、培美曲塞等.主要不良反应有骨髓抑制,皮肤系统、消化系统、泌尿系统、中枢神经系统反应等.

[适应证]

甲氨蝶呤主要用于治疗急性白血病,特别是急性淋巴细胞性白血病,恶性葡萄胎,绒毛膜上皮癌,乳腺癌,恶性淋巴瘤,头颈部癌,肺癌,成骨肉瘤等.培美曲塞可联合顺铂用于治疗无法手术的恶性胸膜间皮瘤.

[注意事项]

〔1〕甲氨蝶呤禁用于严重营养不良、肝肾功能不全、骨髓抑制、免疫缺陷者与孕妇.对于有感染、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、体弱、年幼或高龄的患者应慎用.可能发生肺炎,特别是卡氏肺囊虫性肺炎.

〔2〕大剂量甲氨蝶呤治疗仅能由专家、在有必需设备和人员的医院内使用,同时应采用"亚叶酸解救".要密切监测肾功能和甲氨蝶呤血清水平以发现潜在的毒性,建议碱化尿液与增大尿量.

〔3〕培美曲塞禁用于对本品或该药的其他成分有严重过敏史的患者.治疗前需预服皮质类固醇和维生素等药物.

胸腺核苷合成酶抑制剂

本类药物主要有氟尿嘧啶、卡培他滨、替加氟、卡莫氟、替吉奥、去氧氟尿苷、氟尿苷等.

[适应证]

主要用于治疗消化道肿瘤、乳腺癌.部分药物还可用于肺癌、宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌与皮肤癌、鼻咽癌的治疗.氟尿嘧啶较大剂量可治疗绒毛膜上皮癌.替吉奥主要用于治疗晚期胃癌.

[注意事项]

〔1〕对本类药物过敏者,孕妇禁用.当伴发水痘或带状疱疹时,衰弱患者禁用氟尿嘧啶.正接受抗病毒药索立夫定或其同型物〔如溴夫定〕治疗患者禁用去氧氟尿苷、替吉奥和卡培他滨.卡培他滨禁用于已知二氢嘧啶脱氢酶〔DPD〕缺陷的患者；禁用于严重肝肾功能损伤患者.

〔2〕高龄、骨髓功能低下、肝肾功能不全、营养不良者慎用.

〔3〕用药期间定期检查白细胞、血小板,若出现骨髓抑制,应酌情减量或停药.卡培他滨心脏毒性与氟尿嘧啶药物类似,包括心肌梗死、心绞痛、心律不齐、心脏停搏、心衰和心电图改变.既往有冠脉疾病史患者中心脏不良事件可能更常见.

〔4〕使用氟尿嘧啶、卡莫氟时不宜饮酒或同用阿司匹林类药物,以减少消化道出血的可能.

〔5〕去氧氟尿苷使用时应注意感染症状、出血倾向的发生.

〔6〕去氧氟尿苷和卡培他滨可能会引起严重的肠炎与脱水.当发生严重的腹部疼痛、腹泻与其它症状时,立即停药并对症治疗.

〔7〕卡培他滨可引起高胆红素血症与手足综合症〔手掌-足底感觉迟钝或化疗引起的肢端红斑〕.

嘌呤核苷合成酶抑制剂

本类药物主要有6-巯基嘌呤等.

[适应证]

主要用于治疗绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎、急性淋巴细胞白血病与非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病的急变期.

[注意事项]

〔1〕骨髓抑制并出现明显的出血现象者,严重感染、肝肾功能损害、胆道疾患者,有痛风病史、尿酸盐肾结石病史者,4-6周内已接受过细胞毒性药物或放疗者慎用.

〔2〕老年性白血病确须服用本品时,则需加强支持疗法,并严密观察症状、体征与周围血象等动态改变,与时调整剂量.

〔3〕白血病时有大量白血病细胞破坏,在服用本品时则破坏更多,血液与尿中尿酸浓度明显增高,严重者可产生尿酸性肾结石.

核苷酸还原酶抑制剂

本类药物主要有羟基脲等.

[适应证]

主要用于治疗慢性粒细胞白血病、对马利兰耐药的慢性粒细胞白血病、黑色素瘤、肾癌、头颈部癌、宫颈鳞癌〔与放疗联合〕.

[注意事项]

〔1〕水痘、带状疱疹与各种严重感染者禁用.

〔2〕骨髓抑制为剂量限制性毒性.有胃肠道反应,致睾丸萎缩、致畸胎和引起药物热的报道.偶有中枢神经系统症状和脱发.

〔3〕用药期间避免接种死或活病毒疫苗.

〔4〕用本品期间应适当增加液体的摄入量,以增加尿量与尿酸的排泄.

DNA多聚酶抑制剂

本类药物主要有阿糖胞苷、吉西他滨等.

[适应证]

阿糖胞苷主要用于治疗急性非淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓细胞白血病〔急变期〕、儿童非霍奇金淋巴瘤、鞘内应用预防和治疗脑膜白血病.吉西他滨主要用于治疗局部晚期或已转移的非小细胞肺癌、局部晚期或已转移的胰腺癌.

[注意事项]

〔1〕对本类药物过敏者禁用.吉西他滨禁与放疗同时应用,严重肾功能不全患者禁联合使用吉西他滨与顺铂.

〔2〕可抑制骨髓,需密切观察骨髓情况.吉西他滨可引起严重的血小板减少,有时需要输注血小板.

〔3〕阿糖胞苷综合征表现为发热、肌痛、骨痛、偶尔胸痛、斑丘疹、结膜炎和全身不适.通常发生于用药后6-12小时,可给予皮质类固醇预防和治疗.阿糖胞苷可引起继发于肿瘤细胞快速分解的高尿酸血症.

〔4〕阿糖胞苷使用苯甲醇作为溶媒,禁止用于儿童肌内注射.鞘内应用和大剂量治疗,不要使用含苯甲醇的稀释液.鞘内注射后最常见的不良反应是恶心、呕吐和发热.

〔5〕放疗的同时给予1000mg/m2的吉西他滨可导致严重的肺或食管病变.如果吉西他滨与放疗连续给予,由于严重辐射敏化的可能性,吉西他滨化疗与放疗的间隔至少4周.如果患者情况允许可缩短间隔时间.

<6>吉西他滨滴注时间延长和增加用药频率可增加其毒性.推荐用无防腐剂的0.9%氯化钠注射液为唯一溶剂.

3.作用于核酸转录的药物

本类药物通过影响细胞核酸转录发挥抗肿瘤作用.主要有放线菌素D、阿克拉霉素等.常见不良反应包括骨髓抑制、胃肠道反应等.

[适应证]

放线菌素D主要用于治疗霍奇金病〔HD〕与神经母细胞瘤、无转移的绒癌、睾丸癌、儿童肾母细胞瘤〔Wilms瘤〕、尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤.阿克拉霉素主要用于治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌.

[注意事项]

<1>放线菌素D禁用于有水痘病史者.有骨髓功能低下、出血倾向者、痛风病史、肝功能损害、感染、有尿酸盐性肾结石病史、近期接受过放疗或抗癌药物者慎用.

<2>放线菌素D的剂量限制性毒性为骨髓抑制.

<3>放线菌素D的胃肠道反应多见于每次剂量超过500μg时,为急性剂量限制性毒性.

<4>当放线菌素D漏出血管外时,应立即用1%普鲁卡因局部封闭,或用50-100mg氢化可的松局部注射与冷湿敷.

4.作用于DNA复制的拓扑异构酶抑制剂

本类药物通过抑制拓扑异构酶而发挥细胞毒作用,使DNA不能复制,造成不可逆的DNA链破坏,从而导致肿瘤细胞死亡.主要包括①拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,如伊立替康、托泊替康、羟基喜树碱；②拓扑异构酶Ⅱ抑制剂,如依托泊苷、替尼泊苷.常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应.

[适应证]

伊立替康用于治疗晚期结直肠癌.托泊替康用于治疗小细胞肺癌以与初始化疗或序贯化疗失败的转移性卵巢癌；羟基喜树碱、依托泊苷和替尼泊苷多用于治疗恶性淋巴瘤、白血病、消化道肿瘤、肺癌、膀胱癌,羟基喜树碱还可治疗头颈部上皮癌；依托泊苷对恶性生殖细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、卵巢癌有效；替尼泊苷对颅内恶性肿瘤有效.

[注意事项]

<1>对本类药物过敏者,严重骨髓抑制者,妊娠、哺乳期妇女禁用.

<2>伊立替康禁用于慢性炎性肠病和/或肠梗阻者,血清胆红素超过正常值上限3倍者.

<3>伊立替康的剂量限制性毒性为延迟性腹泻〔用药24小时后发生〕和中性粒细胞减少.出现严重腹泻的患者,在下个周期用药应减量.单药治疗9%出现急性胆碱综合征,可用阿托品治疗.其他不良反应包括对胃肠道、呼吸系统、免疫系统、肝功能等的影响.

<4>托泊替康和替尼泊苷的剂量限制性毒性是骨髓抑制.

<5>依托泊苷不宜静脉推注,静滴时速度过快,易引起低血压、喉痉挛等过敏反应.因含苯甲醇,禁止用于儿童肌内注射.

5.主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成的药物

本类药物主要作用于有丝分裂M期干扰微管蛋白合成,通过干扰有丝分裂中纺锤体的形成,使细胞停止于有丝分裂中期.如紫杉类、长春碱类、鬼臼碱类与高三尖杉酯碱等.

紫杉类

本类药物主要有紫杉醇、多西他赛等.

[适应证]

主要用于治疗乳腺癌、非小细胞肺癌；紫杉醇还可用于治疗卵巢癌、头颈部癌、食管癌、精原细胞瘤、复发非霍奇金淋巴瘤等.

[注意事项]

<1>禁用于对紫杉类与赋形剂过敏患者,基线中性粒细胞计数<1500个/mm3的患者,妊娠与哺乳期妇女,肝功能有严重损害的患者.

<2>紫杉醇的剂量限制性毒性是骨髓抑制,具有剂量和时间依赖性,可逆转且不蓄积.为预防紫杉醇发生过敏反应治疗前须预防给药.

<3>紫杉类药物的常见不良反应还可有发热、贫血、感染、低血压、神经毒性、脱发、皮肤反应、指甲改变、肝功能异常、恶心/呕吐、腹泻、粘膜炎、脱发、浮肿等.

<4>多西他赛由于可能发生较严重的过敏反应,应具备相应的急救设施,注射期间密切监测主要功能指标.

长春碱类

本类药物主要有长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等.

[适应证]

主要用于治疗肺癌、乳腺癌；长春碱、长春新碱、长春地辛还可用于治疗恶性淋巴瘤、消化道癌、生殖细胞肿瘤、黑色素瘤.长春新碱亦可用于治疗尤文氏肉瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤等.

[注意事项]

<1>.禁用于妊娠、哺乳期妇女.严重肝功能不全者、骨髓功能低下和严重感染者禁用或慎用.

<2>.骨髓抑制.长春碱、长春地辛最常见的为白细胞降低,并成为剂量限制性因素.长春瑞滨的血液系统毒性表现为粒细胞减少和中度贫血,粒细胞减少属局限性毒性.

<3>.长春新碱的剂量限制性毒性是神经系统毒性,主要引起外周神经症状,如手指、足趾麻木,腱反射迟钝或消失,外周神经炎；运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破坏.

<4>.长春瑞滨的外周神经毒性一般限于深腱反射消失,感觉异常少见,长期用药可出现下肢无力；植物神经毒性主要表现为小肠麻痹引起的便秘；呼吸道毒性：

可引起呼吸困难或支气管痉挛,可在注药后数分钟或数小时内发生.

<5>.有局部组织刺激反应,可引起静脉炎,药液应避免漏出血管外和溅入眼内.长春碱仅用于静脉给药,严禁鞘内注射〔可致死〕.

高三尖杉酯碱

[适应证]

用于治疗急性非淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症等.

[注意事项]

<1>.原有心律失常与各类器质性心血管疾病患者应慎用或不用；骨髓功能抑制或血象呈严重粒细胞减少或血小板减少；肝肾功能损害、有痛风或尿酸盐肾结石病史患者、孕妇与哺乳期妇女慎用.

<2>.对骨髓各系列的造血细胞均有抑制作用.对粒细胞系列的抑制较重,红细胞系列次之,对巨核细胞系列的抑制较轻.

<3>.较常见的心脏毒性有窦性心动过速、房性或室性期外收缩、心电图出现S-T段变化与T波平坦等心肌缺血表现.但高三尖杉酯碱每次剂量>3.0mg/m2时,部分患者于给药4小时左右会出现血压降低的现象.

<4>.常见消化系统不良反应.白血病时有大量白血病细胞破坏,采用本品时破坏会增多,血液与尿中尿酸浓度可增高.

6.其他细胞毒药物

主要有门冬酰胺酶,通过分解肿瘤细胞增殖所必需的门冬酰胺而起到抗肿瘤作用.

[适应证]

急性白血病、慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等.

[注意事项]

<1>.禁用于对本品有过敏史或皮试阳性者,有胰腺炎病史或胰腺炎者,以与患水痘、广泛带状疱疹等严重感染者.

<2>.主要不良反应为胃肠道反应,其次还有发热、高氨血症、休克等.

<3>.给药期间应监测纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原、抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C等.

<二>、激素类药物

1.芳香化酶抑制剂

芳香化酶是雄烯二酮转化为雌激素的限速酶.绝经后女性雌激素合成主要是由外周组织中肾上腺内的雄激素经芳香化酶作用转化而来.芳香化酶抑制剂〔AromataseInhibitors,AIs〕通过作用于芳香化酶达到阻断雌激素合成的目的.但是对于绝经前的女性,卵巢是产生雌激素的主要器官,因此芳香化酶抑制剂不能完全阻断卵巢产生的雌激素,因此芳香化酶抑制剂仅适用于绝经后乳腺癌患者.

氨鲁米特〔Aminoglutethimide,AG〕为第一代AIs,第二代的代表药物为福美司坦〔Formestane〕,第三代药物有阿那曲唑〔Anatrozole,Arimidex,瑞宁得〕,来曲唑〔Letrozole,弗隆〕,依西美坦〔Exemestane,阿诺新〕等.

第一代芳香化酶抑制剂

氨鲁米特〔aminoglutethimide,AG〕又称氨基导眠能,为第一代芳香化酶抑制剂.作为非特异性的芳香化酶抑制剂,可以同时抑制肾上腺的多种内分泌功能,起到"药物性肾上腺切除"作用.AG抑制肾上腺分泌肾上腺皮质激素,从而导致患者出现Addison综合征的临床表现.因此在使用AG治疗的同时需要同时使用肾上腺皮质激素〔氢化可的松〕替代疗法.因为AG可增加肝脏对地塞米松的降解能力而不宜用地塞米松代替氢化可的松.AG治疗除因抑制肾上腺分泌导致患者出现Addison综合征的临床表现外,还有其他更多的不良反应,而其大于10%的患者不得不因毒副反应停止治疗.因其缺乏特异性、低效能和不良反应多,临床应用受到限制.

[适应证]

<1>.绝经后晚期乳腺癌,对骨转移者疗效较好.用于晚期乳腺癌的治疗一般用药剂量为250-500mg/d,2周后逐渐加量到500-1000mg/d.

<2>.有类似肾上腺切除作用,也可用于治疗睾丸切除后雌激素治疗无效或者复发的前列腺癌患者和库欣综合征,与雌激素合用可提高疗效.

[注意事项]

<1>妊娠、哺乳期妇女与儿童禁用.

<2>用药期间定期复查血象、电解质.

<3>给药期间同时给予补充适量的糖皮质激素.

第二代芳香化酶抑制剂

福美司坦〔Fomestane,兰他隆,Lentaron〕为第二代芳香化酶抑制剂,能够高度特异性的与芳香化酶不可逆结合,这种抑制通常被称为"自杀性抑制".能够延长抑制酶活性的时间,持续时间依赖于新酶的合成和抑制剂的存在时间.体外实验证明福美司坦抑制芳香化酶活性强于AG30倍,因为福美司坦只作用于芳香化酶,对细胞色素P450相关的酶无作用,因此不需同时进行糖皮质激素的替代治疗.由于福美司坦明显的不良反应和需要长期注射的用法,限制其临床应用.

[适应证]

主要用于治疗绝经后晚期乳腺癌.使用方法一般为深部肌肉注射,250mg/次,1次/2周.

[注意事项]

<1>对福美司坦药物过敏者禁用；绝经前、哺乳期妇女禁用.

<2>血象和肝功能异常者慎用.

<3>妊娠妇女不宜使用；应用福美司坦治疗时应定期检查患者的外周血白细胞计数与分类、电解质、血糖以与肝肾功能.

第三代芳香化酶抑制剂

第三代的芳香化酶抑制剂具有高效、低度、高选择性的优势,又分为甾体类和非甾体类.前者通过与芳香化酶不可逆结合而抑制其功能,后者则通过竞争性抑制机制发挥作用.前者包括来曲唑〔latrozole〕和阿那曲唑,后者的代表性药物为依西美坦.阿那曲唑与AG相比,能够抑制芳香化酶活性95%以上,同时并不影响体内ACTH和醛固酮水平.用法为1mg/次,1次/d.来曲唑的体内活性较AG强150-250倍,体外活性较AG强10000倍,且未发现对肾上腺甾体类物质的生成有显著影响.使用方法为2.5mg/次,1次/d.依西美坦为芳香化酶的灭活剂,可以和内源性配体竞争芳香化酶的活性位点,通过共价键结合,永久