机械通气临床应用进展MicrosoftWord文档.docx
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机械通气临床应用进展
广州呼吸疾病研究所陈荣昌
新通气模式及其特点
新通气模式包括以提高人机同步性为主的容量辅助（VS）、适应性支持通气（ASV）、按比例辅助通气（PAV）模式，要紧改善氧合功能的水平气道内正压（BiPAP）和气道压力释放通气（APRV）模式。
新模式不仅能达到更好的人机同步性，改善肺氧合功能，同时能使呼吸机的应用更简易平安。
容量辅助工作方式具有常频机械通气（CMV）和压力支持（PSV）的特点。
设定目标潮气量、分钟通气量和频率，吸气压力自动调至能保证潮气量的最低水平。
其优势是能保证潮气量、分钟通气量、吸气流量足够可变，同步性好。
缺点是过度通气，呼吸不规律时潮气量不能保证，吸气时刻和目标潮气量需要合理设定。
适应性支持通气一种结合容积和压力两种操纵模式优势的全自动通气模式。
其优势是CMV-SIMV-SPONT模式切换完全由呼吸机自动切换，无需人工变更；患者始终处于最正确呼吸状态，所作呼吸功最小；气道压力始终处于平安范围，幸免容积伤发生；可幸免呼吸浅快或窒息发生。
按比例辅助通气气道压与患者吸气尽力成比例，对患者呼吸起放大作用。
流量足够可变，无固定吸气时刻或潮气量。
其优势是同步性好；许诺呼吸形式转变，流量足够可变。
缺点是通气量不能保证，受漏气干扰；推算的气道阻力、弹性阻力和吸气尽力可能有误。
气道压力释放通气较持续气道正压（CPAP）增加了肺泡通气，而较CMV+呼气末正压（PEEP）显著降低了气道峰压。
自主呼吸与同步呼吸并存可增加患者舒适程度、人－机同步性及血流动力学稳固性。
机械通气的肺爱惜策略
机械通气本身可能加重肺损伤，要紧有气压伤与生物伤。
临床研究说明，限制潮气量、降低气道压力、增加PEEP可减少机械通气相关肺损伤。
肺爱惜策略具体包括：
小-中潮气量（4～8ml/kg），间歇肺复张手法，允许性高碳酸血症，限制气道峰压、维持平台压≤35cmH2O，调剂适当的PEEP水平，选择适合的通气方式。
但是，肺爱惜通气策略应历机会如何把握，是不是所有患者均从中受益，如何选择合理的PEEP、肺复张手法，这些问题仍值得商议。
无创正压通气
近十余年，无创正压通气（NIPPV）成为呼吸内科和危重监护医学的重要研究课题，从应用方式学、作用机制和临床应用等方面均有专门大进展。
目前NIPPV医治慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的临床作用取得证明，其应用范围也不断扩展。
加拿大一项三级医院调查显示，从医治病种散布、开展NIPPV的地址及申请NIPPV医治的医师专业散布来看，NIPPV已普遍用于多种病因致使的呼吸衰竭。
NIPPV研究方向包括如何合理选择有创与无创通气（指征、成败预测等）、更完善的连接方式、更完善的无创专用呼吸机、多元化通气模式、针对不同基础疾病的应用指征和流程、标准和科学的操作流程。
熟练把握NIPPV临床应用程序和技术包括创建适合的工作/监护条件、把握适应证和禁忌证、成立医患沟通、合理体位（头高30度以上）、正确选择和试配戴适合的连接器及呼吸机、正确开动和连接呼吸机、参数初始化、慢慢增加辅助通气压力和容量、周密监护、疗效判定和适时无创－有创撤换、及时防治并发症和不良反映、适当辅助医治（湿化、排痰等），以上对提高NIPPV临床疗效具有重要意义。
细菌耐药与抗生素合理应用
复旦大学中山医院呼吸病研究所何礼贤
细菌耐药是抗感染医治面临的严峻问题，除耐药基因突变与转移外，耐药菌亚群的抗生素挑选（抗生素选择性压力）是要紧缘故之一。
抗生素不合理利用是造成选择性压力、耐药率上升的重要缘故。
为此，应在合理利用抗生素的基础上，实施“优化抗菌医治”。
所谓“优化抗菌医治”，是指对有指征的患者，依照不同病情，结合本地药敏资料，优化抗菌药物并设计医治方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最正确疗效，幸免和避免耐药，节约医疗费用。
优化抗菌医治策略包括降阶梯医治、短程医治及联合医治等。
降阶梯医治这是最近几年提出的一种医治严峻细菌感染的医治策略。
该策略包括两个时期：
第一时期，开始抗感染医治即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽可能覆盖可能致使感染的病菌，目的在于避免患者病情迅速恶化和器官功能障碍，缩短住院时刻，幸免产生细菌耐药；第二时期，48～72小时后，依照微生物学检查和药敏结果调整抗生素，降级用相对窄谱的抗菌方案，使之更有针对性，减少耐药发生，并优化医治本钱效益比。
降阶梯医治应幸免：
①熟悉和执行力度不足，以为违抗“抗生素合理利用原那么”；②过度医治，过度覆盖，不敢降级。
短程医治施拉格（Schrag）等研究说明：
短程大剂量抗生素医治可减少耐药菌传播。
联合医治韦斯坦（Weistein）等研究说明，关于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染，单药与联合医治结果相似；关于高危难治性GNB，联合医治可取得较好的细菌学和临床疗效。
ICU建设与治理中的问题
首都医科大学附属北京朝阳医院王辰
重症监护病房（ICU）是危重病医学的临床基地，是医院危重患者集中医治的场所。
ICU设计原那么是应能为脏器监测和支持技术提供建筑保障，使各项操作便利可及，最重要的是能有效预防院内感染。
院内感染的防控不仅需要ICU设计表现院内感染防控取向，而且需要严格标准医疗行为。
ICU应采纳“两线（相对污染线、相对干净线）、三区（相对污染区、缓冲区、相对干净区）、外走廊”的设计模式，实行换气通风、空间稀释和空气净化，合理利用此设计模式构建的压力梯度进行人员流动。
医疗行为对操纵院内感染有重要作用，应重视医师手卫生、ICU整体病房及单个医治单元的设施及空间消毒等。
ICU院内感染的危险因素包括：
①住院时刻太长，②人工气道、机械通气，③深静脉插管，④医护力量不足，⑤过度拥堵。
其中呼吸机相关肺炎（VAP）的防控尤其重要。
防控VAP须注意减少口咽部和上消化道菌落定植、避免口咽部细菌污染气道、减少外源性感染、去除人工气道（全然性方法）、爱惜胃黏膜、严格把握抗生素适应证（专门是碳青霉烯类、万古霉素）等。
总之，防控ICU院内感染涉及众多相关问题，应动态监测，及时反馈处置。
充分熟悉其重要性，用专业思维采取现实、负责任的专业行动。
从COPD到“慢性系统性炎症综合征”
欧洲呼吸学会（ERS）2020-2020年度主席法布里（LeonardoFabbri）
意大利摩德纳雷焦艾米利亚大学呼吸病学教授
“全世界慢性阻塞性肺疾病创议”（GOLD）科学委员会主席（2001~2004）、执行委员会主席（2004~）
COPD不仅是“肺部疾病”
研究说明，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺局部炎症通过白介素（IL）-六、IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α等介质“播散”至全身，介导临床表现各异的炎症反映，造成复杂的慢性归并症。
最近，COPD与归并症的关系与彼此作用正进一步被揭露。
愈来愈多的研究证明，COPD肺外炎症反映与多系统归并症的发生进展紧密相关。
例如许多慢性心衰患者归并COPD常被漏诊，推荐在慢性心衰患者中常规开展肺活量测定；而关于COPD患者，那么建议行经胸超声心动图乃至MRI，以判定是不是归并慢性心衰。
研究者还发觉，COPD患者动脉硬化可能由大动脉炎症所致。
2020年，《新英格兰医学杂志》发表的研究再次提示，自身免疫在COPD发病中发挥重要作用，但其与COPD发病的因果关系尚待确认。
2020年美国胸科学会（ATS）年会发布的研究说明，胞浆炎症标志物与COPD患者的骨质重吸收与重建相关。
基于此，咱们希望传递这一信息：
COPD不该只被局限判定为肺疾病。
应在COPD诊断中引入“慢性系统性炎症综合征（CSIS）”概念，增加学界关于COPD频发的复杂归并症的关注，为COPD及其频发归并症诊断、严峻度评估、治理提供一条更全局化的途径。
以整体观念熟悉COPD和指导医治
CSIS的诊断标准为：
①年龄＞50岁；②抽烟＞10包/年；③病症及肺功能异样与COPD相符；④心功能不全和（或）脑钠肽升高；⑤代谢综合征；⑥C反映蛋白水平升高。
知足以上6条中至少3条者即可诊断为CSIS。
COPD或CSIS严峻程度可通过上述归并症来评估，以弥补以往仅靠肺活量测定判定COPD严峻度的不足。
引入CSIS概念的一个要紧缘故是强调复合危险因素（如抽烟、肥胖、高血压）不仅关于原发性疾病如COPD的进展有专门大阻碍，而且在抽烟或要紧危险因素诱导的、阻碍其他器官的系统性和复合性疾病进展中也相当重要。
上述危险因素大多可预防，如戒烟、操纵体重和控制饮食等，这可能是目前唯一能有效应付CSIS所有临床组分的途径。
应以整体观念指导COPD及其归并症的治理，从而改变COPD自然病程，为医治提供全新靶向。
关于COPD的医治，已有研究证明吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体兴奋剂（LABA）能降低全因死亡率，同时显著降低心血管疾病、肺癌等其他归并症所致死亡率。
“探讨噻托溴铵对肺功能的潜在长期疗效（UPLIFT）”研究提示，与安慰剂组患者相较，利用噻托溴铵长达4年并非提高COPD患者心血管及呼吸系统严峻不良事件发生率。
最新研究说明，适当的肺康复训练能降低中枢对呼吸困难的灵敏性，减少焦虑和抑郁，减少肺动态过度通气，改善骨骼肌肉功能。
愈来愈多证据提示，纠正COPD归并症有助于医治本病。
例如，他汀类药物对操纵COPD有利。
在小鼠实验中，辛伐他汀能抑制弹性蛋白酶诱导的肺气肿发生，这可能不仅由于其抗炎效应，还可能通过恢复上皮细胞功能、增进肺泡上皮细胞再生来实现。
尽管目前尚无COPD慢性并发症医治指南，但咱们希望临床医师能了解CSIS等新理念，增进对COPD相关慢性归并症的熟悉，改善对患者，尤其是老年患者的诊疗。
肺癌：
探讨个体化医治
日本呼吸学会（JRS）2007-2020年度主席曾根三郎（SaburoSone）
日本德岛大学健康与生命科学研究院院长、内科学、肿瘤学教授
肺癌发病分子机制与医治研究国际闻名学者
诊疗新观点
日本厚生劳动省调查说明，恶性肿瘤长期居日本国民死因第一名。
自2000年起，肺癌位列日本恶性肿瘤死因第一名。
关于肺癌初期诊断，目前有一些新观念，例如针对高危患者群体每一年按期做CT扫描筛查，能及时发觉可医治的肺癌。
关于医治，应立足于改善患者生活质量，提高体力状态，操纵及减轻并发症，而非仅着眼于疾病本身。
医治目标应定位于尽可能提高患者的生存质量，延永生存时刻，而非追求减小肿块。
医治方案应从细胞毒药物及分子靶向医治向联合分子靶向医治转变，从短时间医治向长期医治转变，从肿瘤特异向靶向特异医治转变。
个体化医治研究新功效
最近几年来，细胞及分子生物学的进展使研究肺癌生长、侵袭、转移的分子机制及研发与肺癌演进相关的特异分子靶向新药成为可能。
以血管内皮生长因子及其受体为靶向的抗血管生成制剂可能改善非小细胞肺癌（NSCLC）的医治与患者预后。
在两项随机实验中，联合利用抗血管内皮生长因子抗体（贝伐单抗）与细胞毒铂制剂表现出良好疗效。
表皮生长因子受体酪氨酸激酶（EGFR-TK）是医治NSCLC的理想靶位。
EGFR-TK抑制剂（EGFR-TKI）是医治晚期NSCLC的有效制剂，目前已被作为二线药物。
EGFR-TKI具有较强的抗肿瘤活性，且很少引发血液系统副作用，但该医治仅对部份肺癌患者（约30%的NSCLC患者）有效，非选择性肺癌患者经医治后没有或仅有很小的生存优势，且费用极为昂贵，因此进行个体化“定单式”医治成为必需。
多项Ⅱ-Ⅲ期临床研究说明，与非选择对照组患者相较，终生不抽烟、具有EGFR-TK突变、或组织学为细支气管肺泡细胞癌的晚期NSCLC患者对EGFR-TKI医治反映更好。
最近研究说明，以多个分子[血管生成因子受体（VEGFR）-TK及EGFR-TK]为作用靶点的新药凡德他尼（vandetanib）与化疗药物联用可改善晚期NSCLC患者预后。
近期更多注意力转向寻觅能预测药物医治反映的某些特定生物标志物，以指导个体化医治。
例如，对活化EGFR-TK突变的分析可能有助于预测80%关于EGFR-TKI医治反映良好的腺癌患者。
尽管如此，EGFR-TK突变检测无助于挑选出同意EGFR-TKI医治且处于病情稳固状态的患者，而该类患者生存期可望通过此医治取得延长。
日本德岛大学研究者最近发觉，吉非替尼耐药基因表达与同意吉非替尼医治的NSCLC患者生存期高度相关，说明它是挑选可能通过EGFR-TKI医治获益的NSCLC患者的适宜指标。
另一个问题是，25%~30%具有EGFR-TK活化突变的患者表现出固有耐药，而有医治反映者最终均表现出对吉非替尼取得性耐药。
最近德岛大学研究者发觉，肝细胞生长因子（HGF，MET癌蛋白的配体）通过对MET、而非EGFR或ErbB3的磷酸化恢复磷脂酰肌醇3激酶/AKt信号通路，诱导具有EGFR活化突变的肺腺癌细胞对吉非替尼的耐受性。
这说明，在EGFR-TKI医治同时抑制HGF-MET信号通路，可能是取得更好疗效的新策略。
临床实验也证明，检测相关生物标志物能在必然程度上预测肺癌患者对医治的反映，制定个体化医治方案。
尽管也有对EGFR-TKI耐药而致使医治失败的情形，但个体化医治仍显示出良好的临床前景。
支气管哮喘医治新理念
亚太呼吸学会（APSR）2020-2020年度主席白伦德（NorbertBerend）
悉尼大学皇家阿尔弗雷德王子医院教授
沃尔库克医学研究所所长
“哮喘及气道协作研究中心”研究项目首席科学家
哮喘“严峻程度”与“操纵程度”辨析
气道高反映是哮喘大体病理生理特点之一。
其机制可能并非以往以为的普遍及过度气道狭小，而是在异质性散布的结构性气道狭小基础上气道滑腻肌收缩后气道部份关闭。
对于临床医师，目前需要找到一种简单的检测手腕以反映气道结构异质性及闭塞程度，更好地制定医治打算。
“哮喘严峻程度”及“哮喘操纵程度”是长期困扰临床医师、乃至在指南中都极易被混淆，但又极为重要的概念。
明确二者区别关于实现新版全世界哮喘防治创议（GINA）提倡的分级治理相当重要。
“严峻度”反映维持哮喘良好操纵所需要的医治强度。
既往的GINA指南对哮喘按严峻度分级治理，但严峻度随时刻转变，不仅依托于潜在疾病严峻程度，还依托于对医治的反映，因此，新近几版GINA推荐基于哮喘操纵程度对患者进行分级治理。
“哮喘操纵程度”指哮喘的阻碍通过医治被减弱或排除的程度。
哮喘医治目标：
目前临床操纵与降低以后风险
临床医治核心目标是实现哮喘操纵，包括两个层面：
目前临床操纵及降低以后风险。
“目前临床操纵”要实现：
①操纵病症，②无活动受限，③肺功能正常。
而“降低以后风险”那么需要：
①减少哮喘急性加重的发生，②降低死亡率，③幸免药物副作用。
临床医师不能仅知足于“目前临床操纵”，而需要同时关注如何“降低以后风险”。
依照2001年拉扎勒斯（Lazarus）等、2005年詹金斯（Jenkins）等的研究结果，单用LABA与ICS在病症操纵方面不同并非显著，而就炎症操纵而言，后者优于前者。
依照拉比（Rabe）等2006年发表的SMART（联合布地奈德与福莫特罗作为病症减缓及维持医治方案）研究结果，与仅作为维持医治方案相较，联合布地奈德与福莫特罗同时作为病症减缓及维持医治方案能更有效降低哮喘急性加重发生率。
研究已证明基因及环境因素对个体表型、病情活动度及严峻程度均有阻碍，医治关于病情的操纵程度因人而异。
因此，患者每次就医时，临床医师除给药外还要进行操纵程度的评估。
评估可包括如下方面：
询问患者过去1~4周病症显现及β受体兴奋剂利用频率，因哮喘致使的夜醒、早起及活动受限情形；肺功能简单测定；利用简单的辅助工具，如公认的哮喘指南分类及哮喘操纵问卷（ACQ）、哮喘操纵测试（ACT）等。
通过6个月充分医治后，应予以患者操纵病情所需最小剂量药物医治，按GINA指南对其严峻程度进行评估，调整医治层级，最终实现病情最正确操纵。
复杂气道病变腔内处置
第二军医大学附属长海医院李强
良性气道狭小
良性气道狭小包括结核性狭小、气管插管后疤痕狭小、放疗后疤痕狭小、结核活动期狭小、复发性多软骨炎、气管切开后金属套管拔管困难等情形，支架置入为有效处置方式之一。
咱们需要灵活、量文体衣地计算和决定支架置入时刻、预测和评估掏出时刻，有的放矢地选择复查时刻以追踪患者气道情形及支架膨胀程度。
例如，对结核活动期气管重度狭小，可在置入支架后每3-4天对降支架位置进行移动，幸免肉芽组织包裹支架，2周后再将支架掏出；对气管切开术金属套管拔管困难病例，可先采纳高频电刀切割套管上方肉芽组织，而在拔除套管同时经声门置入低张复膜金属支架进行气管塑形。
气管、支气管瘘
关于食管气管瘘患者，首选的封堵方式是食道支架置入。
咱们曾运用腹膜金属支架成功封锁食管癌所致气管食管瘘。
但部份患者食管瘘口位置太低，食道内支架往往难以固定，封堵只能从气管内进行，由于这些患者气道壁相对较滑腻，支架固定有时较困难，部份患者可能发生支架移位。
因此最好选择直径较气管内径略大的支架。
对肺癌切除术后支气管残端瘘、反复术后放疗归并放射性肺炎致严峻自发性气胸，反复抽气未果的病例，咱们运用医用胶和（或）硅胶依照瘘口情形进行塑形，也都取得成功。
妙用激光技术
激光作为一种特殊的能量输出，具有高度可控性、可精准定位等特点，在支架置入进程中有效武之地，如对第一次置入不妥位置的调整、支架切割、骨性异物摘除等。
COPD患者家庭无创机械通气医治
美国胸科医师学会（ACCP）港澳地域分会主席朱颂明
无创机械通气已应用于COPD医治。
但大量临床研究证明，关于COPD高碳酸血症呼吸衰竭患者，短时间经鼻间歇正压通气（NIPPV）医治并非能有效降低呼吸衰竭反复发作频率或病死率。
长期家庭NIPPV（包括夜间NIPPV）不仅能改善肺不张和呼吸肌功能，也能从头调定CO2点，逆转呼吸衰竭。
最近一项关于NIPPV家庭医治的随机对照研究显示，与对照组相较，长程NIPPV可有效降低COPD患者反复发生高碳酸血症呼吸衰竭的概率，并具有较好的利用中意度和患者耐受性。
利用NIPPV家庭医治的患者并发事件概率并未增加。
COPD患者进行家庭NIPPV医治的指征为：
①疲劳、嗜睡、呼吸困难等；②换气障碍（PaCO2≥55mmHg,或50mmHg≤PaCO2≤54mmHg伴SaO2＜88%）；③最大剂量支气管扩张剂和（或）激素医治，和辅助氧疗失败；④中重度阻塞性睡眠呼吸暂停持续正压通气医治失败；⑤医治2月后从头评估，如医治反映好、医治依从性好（＞4h/24h），那么继续医治。
全身性糖皮质激素用于哮喘急性发作
卫生部中日友好医院林江涛
哮喘急性发作期存在气道及全身性炎症，2020版GINA指出，除很轻微的发作外，患者均应利用全身性糖皮质激素（A级证据）。
在哮喘急性发作时利用全身性糖皮质激素有助于操纵病症进一步恶化，减少急诊就医和住院率，并能预防初期复发和减少并发症。
全身性糖皮质激素利用的原那么为适时、足量、短程，2020版GINA指南推荐利用的药物种类为甲基泼尼松龙、氢化可的松和泼尼松（龙）。
哮喘急性发作时全身性糖皮质激素推荐用法如下。
社区医治：
对吸入快速β2受体兴奋剂等处置无效的患者，予口服泼尼松龙～mg/（kg・24h）或相当剂量的其他糖皮质激素。
急诊医治：
甲基泼尼松龙60～80mg单次，或氢化可的松300～400mg分次利用；推荐疗程（B级证据）为儿童3～5天，成人7天。
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