盐河镇社区诊断报告和干预措施.docx
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盐河镇社区诊断报告和干预措施
盐河镇社区卫生诊断报告
为更好地了解居民健康状况、卫生服务需要和需求量、及居民对卫生服务的反映性等内容，并对其进行深入和系统的分析，以便进一步研究社区卫生服务的目标任务掌握居民生存环境、生活习惯、膳食结构对健康的影响，为开展以居民需求为导向的社区卫生服务提供依据，有针对性地对社区主要危险因素进行干预，进一步提高居民的健康水平和生活质量，我中心于2008年5-7月对本镇社区居民健康状况进行了抽样调查，结果如下:
一、社区概况
盐河镇地处淮安市清浦区东南部，位于苏北灌溉总渠以北，京杭大运河以西。
宁连路绕镇西北向南前行，宿淮盐高速公路穿镇而过，水陆交通极为便利。
土地面积68.5平方公里，全镇辖12个行政村，总人口35299人。
其中男18600人，占52.69%，女16699人，占47.31%，60岁以上人口4508人，占12.77%，育龄妇女数8720人，占24.70%,18岁以上人口27558人，占78.07%，7岁以下人口为2250人，占6.37%。
盐河镇所在的淮安市,地处暖温带向亚热带的过渡地区，兼具有南北气候特征，光热水整体配合较好。
光能资源潜力较大，年日照数在2250～2350小时。
濒临黄海，季风气候典型，自然降水丰富，年平均降水量885～1015厘米。
热量资源充裕，无霜冻期为210～230天，可以满足一年两熟制的需要。
二、社区卫生资源与卫生政策
盐河社区卫生服务中心现有在职职工42人，其中卫技人员38人，占90.48%；中级职称12人；大专以上学历20人。
卫生院装备有200mAX光机、B超、全自动生化分析仪等仪器设备，能正常开展全科诊疗服务，对常见病、多发病、诊断明确的慢性病提供治疗和康复。
中心现设12个社区卫生服务站（村卫生室），有乡村医生45人。
清浦区于2004年开始实施新型农村合作医疗制度，按照上级补助与个人缴费相结合原则按年度筹资，现行筹资标准为20元/人年，上级有关补助50元/人,其中按参合人员经费的20%给乡镇卫生院用于补偿参合农民门诊费用；住院费用实行零起付、分段累进补偿，年度最高报补偿限额为6万元。
三、社区居民健康调查与分析
（一）对象和方法
1．抽样方法及样本量：
对全镇12个行政村进行编号，随机抽取4个村（姚湾、谢碾、朱桥、盐河），每个村抽取600名常住居民，采取入户询问方式进行回顾性调查。
2．调查对象：
年满15周岁的当地常住居民。
3．调查人员与质控。
从中心防保所抽调有一定业务经验的医务人员，并在调查前进行集中培训，各被调查村卫生室相关人员予以协助。
有专人对调查表格的填写进行核查复核并录入微机。
此次共调查社区居民2400人，实际收回有效问卷2367份。
4．调查内容：
此次调查所用《居民健康状况调查表》内容包括：
个人基本信息、慢性疾病情况、两周患病情况、个人行为习惯、医疗卫生服务评价及家庭基本情况等。
（二）调查结果与分析
1．一般情况
表1调查人口总数、总户数、性别及民族构成
调查人口总数
总户数
男
女
汉族
少数民族
人数
%
人数
%
人数
%
人数
%
2367
662
1233
52.1
1150
48.58
2351
99.32
0
0
表2年龄构成
年龄段
（15,25]
（25,35]
（35，45]
（45，55]
（55，65]
>65
合计
样本数
530
438
626
396
200
177
2367
%
22.39
18.50
26.45
16.73
8.45
7.48
100
表3调查人口婚姻构成
婚姻状况
未婚
初婚
再婚
离婚
丧偶
合计
样本数
425
1808
37
11
86
2367
%
17.96
79.39
1.56
0.46
3.63
100
表4文化程度构成
文化程度
文盲半文盲
小学
初中
高中
（中专）
大专
大学
以上
合计
样本数
392
529
1238
178
23
7
2367
%
16.56
22.35
52.30
7.52
0.97
0.30
100
表5职业构成
职业
农民
工人
科技人员
行政管理
军警
司机
文体
商业
个体
学生
合计
样本数
2136
88
17
3
2
10
1
4
18
88
2367
%
90.24
3.72
0.72
0.13
0.08
0.42
0.04
0.17
0.76
3.72
100
表6主要保障形式构成
保障形式
农村合作医疗
职工医疗保险
商业医疗保险
未参保
合计
样本数
2338
15
3
11
2367
%
98.77
0.63
0.14
0.46
100
2．慢性病患病情况
依照“卫生部第三次卫生服务调查方案”要求的标准：
①调查的前半年内，经过医务人员诊断明确有慢性病；②半年以前经医生诊断的慢性病，在调查的前半年内时有发作，并采取了治疗措施如服药、理疗等。
过去曾有慢性病，目前已经痊愈，或在近半年内无发作或无症状体征者，不计为慢性病患者。
调查表列出11种常见慢性病，由调查人员进行询问，被调查人通过回顾作出回答。
在2367名被调查者中，有
人（
人次）承认患有慢性病，抽样人群患病率10.52%；有615名患者曾接受过正规医疗机构的系统治疗（占73.56%）；有395人定期到医疗机构进行复查（占47.25%）；平时发作时有545人选择到社区卫生服务中心、站（镇卫生院、村卫生室）接受治疗（占65.19%），75人到县级医疗机构（占8.97%），95人自我治疗（占11.36%），36人医生上门服务（占4.31%），还有62人未作任何处理（占7.41%）；有340名患者愿意接受社区卫生服务机构上门提供服务。
表7慢性病患病病种构成
序号
慢性病病种
患病人次
人次患病率‰
顺位
1
高血压
301
12.72%
1
2
糖尿病
65
2.75%
4
3
冠心病
60
2.53%
5
4
脑卒中
31
1.31%
7
5
肿瘤
45
1.90%
6
6
慢性胃炎
123
5.20%
2
7
慢性支气管炎
95
4.01%
3
8
其他
116
4.90%
/
合计
836
35.32%
2．1单因素分析居民慢性病情况
统计处理对可能影响慢性病患病的因素（如性别、年龄、文化程度、职业、不良生活习惯等），以慢性病人患病率进行X2检验并予以分析。
2．1．1性别与居民慢性病关系
结果分析：
慢性病患病率与性别有关，有统计学意义，女性略高于男性。
（X2=4.40,P〈0.05）。
表8男女性别慢性病（人次）患病率及构成
性别
调查人数
患病人数
人数患病率%
患病人次数
人次患病率%
男
1217
372
30.57
406
33.36
女
1150
398
34.61
430
37.39
合计
2367
10.52
836
32.53
2．1．2年龄与居民慢性病关系
结果分析：
慢性病患病率与年龄有关（X2=289.87，P<0.005），且显示出随着年龄的增加，慢性病患病呈上升趋势。
表9不同年龄别慢性病（人次）患病率及构成
年龄组
调查人数
患病人数
人数患病率%
患病人次数
人次患病率%
（15,25]
530
24
4.53%
24
4.53%
（25,35]
438
126
28.77%
130
29.68%
（35,45]
626
268
42.81%
274
43.77%
（45,55]
396
163
41.16%
178
44.95%
（55,65]
200
96
48.00%
135
67.50%
>65
177
93
52.54%
95
53.67%
合计
2367
32.53%
836
35.32%
2．1．3婚姻与居民慢性病关系
结果分析：
慢性病患病与不同婚姻状况有关（X2=200.96，,P<0.005）,其中丧偶者患病率最高。
表10不同婚姻状况慢性病（人次）患病率及构成
婚姻状况
调查人数
患病人数
人数患病率%
患病人次
人次患病率%
未婚
425
23
5.41%
25
5.88%
初婚
1808
683
37.78%
766
42.37%
再婚
37
12
32.43%
18
48.65%
离婚
11
0
0.00%
0
0.00%
丧偶
86
52
60.47%
27
31.40%
合计
2367
770
32.53%
836
35.32%
2．1．4文化程度与居民慢性病关系
结果分析：
不同文化程度慢性病患病率有统计学意义（X2=161.14，,P<0.005），其中文盲半文盲患病率最高。
表11不同文化程度慢性病（人次）患病率及构成
文化程度
调查人数
患病人数
人数患病率%
患病人次
人次患病率%
文盲半文盲
392
220
56.12%
232
59.18%
小学
529
168
31.76%
211
39.89%
初中
1238
365
29.48%
375
30.29%
高中
178
14
7.87%
15
8.43%
大专
23
2
8.70%
2
8.70%
大学及以上
7
1
14.29%
1
14.29%
合计
2367
770
32.53%
836
35.32%
2．1．5职业与居民慢性病患病关系
结果分析：
对农民、工人及其他职业三组间进行慢性病进行比较，农民慢性病患病率为33.24%（人次率36.05），工人为22.72%（15%），其它职业为27.97（30.77%）,不同职业慢性病患病率没有统计学意义。
（X2=5.70，,P﹥0.05）
2．1．6不良生活行为与居民慢性病患病关系
结果分析：
分析影响健康的不良生活行为（吸烟、饮酒）与慢性病患病之间关系，统计结果显示有统计学差异（X2=28.27,P<0.0.005）。
表12不良生活习惯慢性病（人次）患病率及构成
不良生活习惯
调查人数
患病人数
人数患病率%
患病人次
人次患病率%
吸烟或饮酒
677
275
40.62%
295
16.99%
不吸烟不饮酒
1690
495
29.29%
541
10.06%
合计
2367
770
32.53%
836
12.04%
上述结果分析显示，年龄、婚姻状况、文化程度、不良生活行为为本社区居民慢性病患病的主要影响因素。
3.个人行为习惯情况
此次调查对2367名被调查者吸烟、饮酒、饮食构成、睡眠休息、锻炼时间等个人行为习惯进行了统计，其中吸烟人数543人，占22.94%，平均每人每天吸烟17.43支，30岁以前开始吸烟的人数482人，占83.80%；饮酒人数438人，占8.50%，平均每人每周2.12斤，30岁前开始饮酒的人数392人，占89.50%，饮酒种类以白酒为主，占95.43%；饮食习惯上，有2215人以大米为主食，占93.58%；烹调用油以植物油为主的1645人，占69.50%，动物油为主的705人，占29.78%；平均每周食用豆制品、水果、鸡蛋分别为2.59斤、2.65斤和7.84只；平均每天睡眠时间为8.35小时，每周锻炼（包括体力劳动）4.68小时；1169名被调查者会主动获取一些健康保健知识，占49.39%，801人每年进行健康体检，占33.84%。
表13吸烟、饮酒人数及开始年龄构成
开始年龄
吸烟
饮酒
人数
%
人数
%
-20
110
20.26
96
21.92
20-30
345
63.54
296
67.58
30-40
70
12.89
36
8.22
40-50
14
2.58
7
1.60
50-60
3
0.55
2
0.46
60-
1
0.18
1
0.22
合计
543
100.00
438
100.00
4.医疗卫生服务评价
2367名被调查者中，有910人认为目前医疗服务价格适中，占38.45%，579人认为价格贵但能负担，占24.46%，877人认为价格贵且无力负担，占37.05%；有2183人就医时首选乡镇社区卫生服务中心（乡镇卫生院，占29.10%）和社区卫生服务站（卫生室，占63.12%），对医疗服务满意和基本满意的2112人，占89.23%。
（三）调查结论
通过对以上调查资料和数据分析表明：
1.社区居民慢性病患病以心脑血管病（高血压、冠心病）、消化系统疾病（慢性胃炎、胆囊炎）、呼吸系统疾病（慢性支气管炎、支气管哮喘）等疾病为主。
2.人口学特征呈现老龄化。
社区60岁以上人口占总人口的11%左右，说明已进入老龄化阶段，今后的卫生服务对象也主要是老年人口。
3.危险因素以不良生活行为方式为主。
不良生活行为（吸烟、饮酒）是居民慢性病患病的主要影响因素之一，因此及早对重点人群（15-30岁）进行及时有效地干预，有利于减少不良生活行为发生
4.社区居民健康需要和需求迫切。
社区居民慢病规范化管理率有待提高，20%左右慢病患者采取自我治疗或未作任何处理；80%以上居民希望社区卫生服务机构提供主动上门服务。
由于新型农村合作医疗的实施，居民医疗保障水平显著提高，社区卫生服务需求能力有所增强。
二00八年八月十日
干预措施
根据社区调查报告，结合中心实际，我们采取居民综合干预及重点疾病干预并举的措施。
一、综合干预措施
1、建立健康档案:
由社区医生为居民建立健康档案,通过建立健康档案使社区医生与居民建立固定的、持久的联系,以便于做到对病人进行定期查体、定期随访和个体化指导。
2、进一步加大健康教育和干预力度。
在上级卫生部门和地方党政机关领导和支持下，紧密围绕卫生工作中心任务，结合农村基本公共卫生服务项目工作、创建国家模范城市、初级卫生保健先进区、全国亿万农民健康促进行动、重大疾病的预防控制及重点人群卫生保健等开展工作，努力推动以场所（医院、学校、企事业单位）为基础、以重点人群（老人、妇女、儿童、流动人口等）为对象的健康教育与健康促进，经常性开展社区健康知识讲座，设立健康教育宣传橱窗（墙报），发放卫生科普资料和多媒体等方法，使健康教育真正深入社区千家万户。
同时，继续深入开展控烟活动，普及烟草危害相关知识，公共场所禁止吸烟，降低吸烟率。
加强公民道德意识教育，将预防吸毒、酗酒等成瘾行为纳入公众健康教育、社区健康教育的重要内容。
通过加大健康教育和宣传力度，倡导健康文明的生活方式，提高社区居民的健康知识知晓率和健康行为行成率，提高居民自我保健意识，改善不良生活行为，降低或消除危险因素，减少慢性病的发生率和患病率，提高居民健康水平和生活质量。
3、进行行为和心理干预:
通过改变病人不良的生活方式及心理状态,实现对高血压危险因素的控制,比如,帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食,为动态观察膳食结构的变化,给病人发放日历,记录每天摄入的食物的种类,在合理饮食的同时,注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力;比如,针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。
3、加强社区卫生服务机构服务能力建设。
紧紧抓住当前省政府实施农民健康工程这一历史机遇，以“三化”建设（即标准化卫生院、示范化社区卫生服务中心、规范化防保所）为抓手，加大社区卫生服务机构基础设施投入力度，加快社区卫生服务人才培养，不断改善服务条件，提升服务水平，满足社区居民日益增长的医疗健康需求。
一是积极争取上级经费投入。
以项目为抓手，积极开展创建活动，争取上级专项资金和以奖代补资金。
二是加强硬件建设。
按照“三化”建设要求，不断加大基础设施和设备投入，努力改善我区乡镇医疗卫生机构硬件条件，着力提升的服务能力和水平。
三是加快人才培养。
依靠现有卫生教育资源，积极组织乡村卫生技术人员参加各级组织的业务培训、全科转岗培训、乡村医生远程教育，选派卫技骨干到上级医院进修，鼓励参加各类学历教育，提高人员学历层次，培养一支留得住、业务精的乡村卫技人才队伍。
4、大力发展社区卫生服务。
认真做好“两个过渡、两个规范”，特别是抓好服务功能和服务方式转变，改变目前乡村卫生机构“重医轻防”的状况，充分发挥综合功能，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导等“六位一体”的综合服务。
要主动深入农户，为农村居民建立健康档案，通过开设家庭病床、开展健康教育和简易治疗等，为社区居民提供综合、连续、上门服务。
积极探索建立服务规范、运转有效社区首诊制度和双向转诊制度，逐步做到小病在村镇、大病到医院。
二、重点疾病干预措施
高血压病的干预措施
通过社区调查和健康体检，发现我镇高血压的患病率较高。
是危害社区居民健康的重点慢病。
针对上述问题，我们组织人员研究，并专门制定了干预措施。
1、提高社区居民对高血压的知晓率、治疗率、控制率，认识高血压病及脂肪肝的特点及其危害。
35岁以上（含35岁）首次就诊的病人，必须测血压。
2、有高血压家族史者，应该尽早改善生活方式，适当锻炼，进食低盐、低脂、高钾、高钙饮食，避免可逆的易患因素。
3、已经诊断为高血压的患者，应该建立专病档案规范化管理，坚持非药物及药物治疗，严格执行医嘱，理想控制血压，防止靶器官的损害的发生。
4、Ⅱ期Ⅲ期高血压患者定期监测血压及脏器功能状况，避免病情加重及危机情况的发生，病情变化及时就诊。
二、运动训练
1、有氧运动，如步行、踏车、游泳。
步行以其简单的运动方式，较低的运动强度，尤其适合高血压及脂肪肝患者。
以心率计算中低度训练，“心率=170-年龄”。
停止活动后3-5分钟心率恢复正常，50岁以上患者运动心率一般不超过120次/分。
2、运动应该持之以恒，如果停止训练，训练效果会在两周内消失。
高血压合并冠心病的活动强度应该偏小，不要轻易撤除药物治疗。
三、生活方式的调整
健康的生活方式对于高血压脂肪肝的治疗非常重要，是治疗必不可少的部分。
生活方式的调整包括：
纠正过分激动的性格，超重肥胖者减轻体重，采用控制高血压高血脂的膳食，进食富含钙钾的食物，低脂，减少钠盐的摄入，限制饮酒，脂肪肝患者必须戒烟。
四、控制生活方式与血压的关系
体重每下降10㎏，血压下降5-20㎜Hg
每日氯化钠不超过6g，血压下降2-8㎜Hg
每日饮酒量不超过10ml，血压下降2-4㎜Hg
糖尿病干预措施
针对我镇目前糖尿病的发病情况，通过调查分析，主要是居民缺乏糖尿病健康教育知识缺乏以及在饮食、运动、用药治疗等方面存在种种误区的状况，我中心作出一下干预措施：
1、利用社区健康教育宣传栏及糖尿病健康教育讲座，普及居民健康知识。
2、糖尿病之友俱乐部定期举办相关知识培训，邀请知名专家进行现场答疑、咨询及授课。
3、通过义诊发现糖尿病人群，发放健康教育处方，公布糖尿病专家咨询热线。
二、糖尿病监测。
对糖尿病人建立专病档案，对病员进行门诊、电话、信访、家访，及时了解病员现状，督促其定期检测血糖，尿糖以及糖尿病并发症各项指标的监测。
三、饮食及运动指导
让患者明白糖尿病饮食及运动治疗的意义和必要性，根据患者的病情制定适宜的饮食和运动计划，并定期进行饮食和运动指导。
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