医院科室管理考核办法.docx
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医院科室管理考核办法
医院科室综合目标管理考核办法
为进一步加强医院涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。
1、考核容
综合目标管理考核包括行为规考核、医疗质量考核、护理质量考核、院感染质量考核、职能科室考核。
2、考核时间
每月5～7日，8日出考核结果。
三、考核小组
组长：
院长
副组长：
行政副院长、业务副院长。
成员：
各职能科室科长（主任）、临床及医技科室主任及护士长。
考核办公室：
设在人力资源科，主任由人力资源科长兼任。
四、考核办法：
1、综合目标考核由医院考核办公室牵头组织考核，采取月度考核及平时抽查相结合，每月统计，半年/年终汇总。
2、行为规考核、医疗质量考核、护理质量考核、院感染质量考核由组长、副组长组织相关考核成员进行考核。
3、职能科室考核由考核小组组长、副组长进行考核。
五、考核兑现
1、考核结果每个月以现金形式兑现，奖励的金额打入个人银行卡中；处罚的金额将按绩效工资、基础工资顺序，从个人工资中扣除。
2、兑现流程：
每月由人力资源科统计考核结果，上报主管院长、院长审核批准，财务科执行。
五、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。
医疗赔偿按医院相关条例执行。
六、考核结果折算成分数（一元为一分）作为个人评比、晋升、加薪重要依据。
七、综合目标管理考核标准：
（一）行为规考核标准表1
（二）医疗质量考核标准表2
（三）护理质量考核标准表3
（四）院感染考核标准表4
（五）职能科室考核标准表5
七、本综合目标管理办法自2018年9月1日起试行，试行期3个月。
行为规考核标准（表1）
考核项目
考核标准
评分标准
考核部门/科室
奖惩（元）
奖励
在医疗服务中，坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬的；由于医德医风好，技术精良
收到病人表扬信/感信（每封）
人力资源科
20
收到锦旗/牌匾（每例）
人力资源科
100
拒收红包并且上交财务科，退还病人
财务科
50
及时发现重大事故苗头，阻止了事故或重差错的发生，使医院或病员免受重大损失者
总务保卫科
100-500
在各种意外事件发生时，爱护医院财产，见义勇为，保护了医院财产和群众利益，避免或减轻了损失者
总务保卫科
20-200
在改善服务或管理面献计献策且被采纳，效果突出的
院办
50-500
在正式期刊发表论文，需以医院名义发布。
以篇论文复印件为准
医务科
100元/篇
项目推广（按医院相关规定）
科室管理举措被护理部或医院推广（科室小创新、小发明）
院办
50
竞赛活动：
区级、市级、省级活动
个人、集体1.2.3等奖分别
人力资源科
100、300、500
开展新技术，新项目，为医院增加经济效益
经医院确认
医务科
单独奖励
考勤/规章/规
遵守医院各项规章制度，不早退、不迟到、不串岗、服从工作分工安排
未遵守医院各项规章制度
院办
-5元
迟到/早退/串岗/聚众聊天
人力资源科
-5元
工作时间干与工作无关事
人力资源科
-5元
不服从工作安排
人力资源科
-5元
诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，做到首问、首诊负责制，保护病人隐私
未提前5分钟开诊
医务科
-5元
未保护病人隐私
医务科
-5元
未做到首问、首诊负责制
医务科
-5元
服务行为规
仪表仪容端庄
精神状态差、拖沓、表情淡漠
院办
-5元
上班头发披肩或凌乱或使用夸发饰，穿拖鞋、里衣外露、化浓妆等
院办
-5元
未按要求统一着装工作服
院办
-5
穿工作服进入食堂用餐或外出
总务保卫科
-5
未按要求佩戴工号牌
院办
-5
积极主动、有效服务
未主动热情迎接
院办、医务科、护理部
-5
未使用基本文明用语（您好/请坐/请慢走等）
院办、医务科、护理部
-5
未做到微笑服务
院办、医务科、护理部
-5
服务态度和蔼、主动积极，有问必答
服务态度生硬
院办、医务科、护理部
-5
未主动提供所需基础服务
院办、医务科、护理部
-5
未主动告知注意事项及未做好解释工作
院办、医务科、护理部
-5
对询问或要求不予回应或置之不理
院办、医务科、护理部
-10
患者满意度调查
每月客服部对门诊患者进行满意度调查，满意度率低于90%；
客服部
-20
每月客服部对出院患者进行回访满意度调查，满意度率低于90%；
客服部
-20
下班时间到后没有耐心接待好最后一名客户
医务科
-20
合理安排工作，减少客户等待时间，提高工作效率.
工作效率欠缺，客户等候时间过久，或规定时间未完成工作，导致客户不满
医务科
-10
上海专家
服务专家面
与专家工作中对接工作落实不到位的
院办
-20
需要后续跟踪的客户，没有跟踪造成流失
院办
-20
没有及时反馈专家提出的问题，并进行整改的
院办
-20
安全防
节水节电
科室无人情况下，水电未及时关闭，造成浪费
总务保卫科
-10
防火防盗
私自乱接电源，科室有易燃易爆物品，有火源
总务保卫科
-10
禁烟卫生
在禁烟区域抽烟
总务保卫科
-20
环境卫生
工作环境整洁、卫生，办公室工作台面物品堆放有序；无乱贴现象
一项出现问题
总务保卫科
-10
服务投诉
服务零投诉（包括来电、来访、信访件等）
与客户有争吵举动
医务科/护理部
-100
沟通不到位引起投诉
-2
态度问题（硬、顶、推、拖等），一项扣
-10
医疗质量考核标准（表2）
考核项目
考核容
考核法
考核部门
考核标准
患者安全
有患者安全目标及具体措施并落实
查看资料、提问、查看病历及记录本
医务科
无目标及措施扣5元；无事故防处理预案扣3元；无投诉机制流程扣2元；措施与预案不落实扣5元/项；检查、点评、会议记录不符要求记录不全2元/项。
有医疗事故防与处理预案并落实
有医疗投诉处理机制流程
每月一次安全检查，分析、反馈、持续改进
每季度总结、点评、分析，改进。
每半年召开一次安全工作会议。
服务
完善中医常见病诊疗规与技术操作常规
查看资料及现场
医务科
诊疗常规与技术操作规不健全扣5元/项
建立病历书写质量标准，规病历、处书写
病历书写不标准扣10元/份
教育培训
有全院业务培训计划
查看资料
医务科
未参加培训每次扣10元/人；考试不及格扣10元/人
培训容齐全含三基知识与技能、核心制度、患者安全、法律法规、中医知识等
提问
每季组织一次培训、考核，记录资料齐全。
考试
应急管理
每半年一次应急培训和演练，有记录。
现场抽查
医务科
应急演练未根据规做到位，每错一处扣10元；
技术管理
建立医疗人员技术档案并做好管理，协助做好备案或注册变更；
查看资料
医务科
档案不全扣1元；
有医师定期考核的案，并组织实施。
无考核案扣1元。
建立外请专家管理规定
查看资料
制度不全扣1元；
有特殊手术的审批制度及登记
规定未落实扣1元；
有医疗技术目录及手术分级管理制度并动态管理。
记录登记不全扣1元；
做好新技术新业务准入审批。
未动态管理扣1元。
专家对接
落实、监督与上海专家对接流程
查看现场与资料
医务科
落实不力扣5元
不及时解决问题扣2元/次
组织协调
妥善协调处置医疗事故、医患纠纷，医疗投诉
查看记录
医务科
处置不力扣0.5元/次
组织重大抢救和疑难危重病人的院外会诊、转诊。
查看记录
组织不当扣0.5元/次；
记录不全扣1元。
负责医政面对外沟通联络，加入各质控组织、参与质控
查看资料
沟通不畅扣1元；
落实主管部门相关要求
未传达落实相关要求扣每次扣5元。
对医疗工作协调及与其他科室的协助沟通
查看记录、询问
协调沟通不当5元/次
医保政策实施
根据医疗保险定点医疗合同及要求，制定医院的实施案及细则，报请院领导批准后执行
查看资料
医务科/医保科
无实施案扣3元；未实施扣5元；记录不全扣2元
在接到各类医疗保险部门的变更要求时，应在24小时通知到医院各相关科室。
查看资料与现场
未及时通知更改扣2元/次
按照医保政策相关要求及规定，格审核参保对象的报销围。
误差率不超过千分之一。
不出现医保事故。
查看工作记录
不审核扣5元；审核不到位扣2元；出现医保事故根据责任情况另行处罚
指导临床
医保知识培训每半年一次，宣传医保政策
查看资料与现场提问
医保科
未培训扣3元；记录不全扣2元
深入临床科室宣传医保政策，指导临床医师满足医保要求。
每月下令床不少于4次
查看记录与现场询问
下临床少一次扣2元；记录不全扣2元
工作
做好院医保协调工作，做好病人服务工作。
查工作记录
医保科
患者对医保工作不满意每次扣3元。
护理质量考核评分标准（表3）
考核项目
考核容
考核法
考核部门
考核标准
服务态度
1、满意度：
服务质量满意度≥95%
医院护理部、对临床科室每季进行病人满意度调查汇总进行考核，
护理部
每下降1%，扣5元
2、护理投诉：
以投诉事件记录为依据
1、经职能科室或护理部认定为准
每一起扣5元，院长热线投诉（或批评），经认定成立的，一次扣5元
2、如投诉容涉及护理纠纷，则以护理纠纷为标准扣分。
会议
每月召开全院护士长会议一次。
按时召开护理不良事件分析会，重事件及时向院长汇报
查会议记录（有时间、容、参会人员签到）有原因分析、防措施和定性及处理意见
护理部
每少一次扣10元，记录容少一项扣5元
持证上岗
有护理人员执业资质、特殊护理岗位有资质要求（持证上岗）、有审核规定与程序。
在职护士因本人原因不愿意注册，现场检查
查出一次扣20元
（四）
护理质量管理指标（以各省市护理质控标准为依据）
护理质量管理指标、以省、市、地区护理质控标准为依据，制定符合本医院的质量标准
查看医院的质控检查及业务查房记录
护理部
一项不符合要求扣5元
1、健康教育。
2、专科护理。
3、基础护理。
4、分级护理
5、病区管理。
6、门诊管理。
7、手术室管理
8、供应室管理
9、急救物品
10、护理服务
11、护理文书质检。
12、急诊科管理
13、皮肤压疮管理
14、危重病人管理
15、质控检查资料填写情况及存档。
16、行为规质检。
17、实习带教质检。
18、夜查房质量。
19、日检查质量。
20、重点科室管理。
21、患者安全
患者安全
有护理风险预案并实施。
组织风险预案演练。
对新开展的护理技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低护理技术风险。
查看预案演练记录。
护理人员知晓相关预案和处置流程。
护理部
无记录扣5元
护理人员不知晓处置流程扣5元
全面落实患者安全目标：
1、正确识别患者身份。
2、强化手术安全核查。
3、确保用药安全。
4、减少医院相关性感染。
5、落实临床“危急值”管理制度。
6、加强医务人员有效沟通。
7、防与减少意外伤害8、鼓励患者参与患者安全。
9、主动报告患者安全事件。
10、加强医学装备及信息系统安全管理
查看患者是否佩戴手腕带，在治疗护理过程中是否使用两种以上标识认定。
查看手术安全核查表，包括标记手术部位.（不推荐“X”“+”作为手术部位标记.要求标记≠有进针点）
查看药品管理程序，对毒麻药品、高浓度电解质、易混淆的管理贮存.
查看临床“危急值”管理制度的落实情况.
查看高风险人群（跌倒、坠床、压力性损伤）的风险管理.
护理部
一项不符合要求扣5元
护理事件（含护理并发症）
以纠纷评析及护理质量委员会讨论结果为依据
1、经上级医学会鉴定为医疗事故或相当于医疗事故
护理部
按（护理）分级责任程度酌情扣50-100元视情节轻重加扣30-50元
2、瞒报或不按《护理不良事件管理规定》要求上报的.
3、属调解处理的（未进入纠纷评析）
4、季度连续发生二起以上的
5、主动上报护理缺陷的不予扣分；主动上报护理差错的
护理培训、带教
按时组织全院护理人员进行专业理论知识和操作技能的培训。
每月组织一次业务学习。
每季组织一次护理查房。
每季进行一次护理“三基”理论、操作考核。
查护理部培训记录（有参加人数、培训容、考试成绩）
不参加的扣10元，参加后不及格的扣20元
继续教育和规化培训工作落实到位
访谈护理人员，看资料
护理部
有计划的安排进修护士和护理专业学生实习，定期检查和指导临床教学任务完成和效果评价
查计划、带教记录。
护理部
应收尽收
提升护理人员收费管理，做到依法依规，按照临床路径管理标准，病区护理人员每班次查对当班应收费用，做到应收尽收，不多收漏收。
查看医嘱单与电脑收费符合情况
护理部
一项不符合要求扣2元
每月查对医用耗材进销存，保持平衡。
查使用数量与库存数量
护理部
医院感染管理质量考核表（表4）
考核项目
考核容
考核法
考核部门
考核标准
院感监测
1、医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求；开展目标性监测、全院综合性监测
每月监测汇总、分析、整改、指导。
护理部（院感科）
一项不符合要求，扣5元。
2、有高危科室的监测计划并实施
查看监测计划及反馈记录
3、对高危科室医院感染情况进行风险评估
4、清洁手术切口感染率统计
5、血源感染、呼吸机相关肺炎、尿路感染等相关控制措施及感染率统计。
6、制定医院感染暴发报告流程与处置预案
培训考核有记录，现场提问有记录。
预案有演练记录
7、通过例会培训等形式使医务人员掌握医院感染信息
8、医务人员对医院感染暴发的报告流程和处置预案知晓率100%
手卫生
1、开展手卫生知识与技能培训，有记录
有培训记录；每月督查手卫生依从性与正确率有记录。
护理部（院感科）
一项不合要求，扣5元
2、手卫生设施种类、数量、安置、洗手用品符合《医务人员手卫生规》要求
3、医务人员手卫生知识知晓率100%；
4、手卫生依从性80%以上，洗手正确率80%以上
多重耐药菌
1、有多重耐药菌的诊断、监测、预防与控制等环节的规章制度及措施
对每个多重耐药菌病人进行隔离措施的督查，有记录。
护理部（院感科）
每一项不合要求，扣5元
2、有多重耐药菌接触隔离的有效控制措施
3、根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物合理应用的管理
3、根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物合理应用的管理
4、有MRSA、VRE有效控制措施
5、多重耐药菌上报与登记
6、有院感科与检验科、临床科室、药剂科、医务科、护理部等定期开展联席会议，职责明确
查看会议记录；提问前五位细菌及耐药情况
每一项不合要求，扣5元
7、半年向全院公布一次临床前五位细菌菌株及药敏情况
8、多重耐药菌控制措施的培训
查看培训记录
抗菌药物管理
1、有抗菌药物使用管理组织与制度
查看制度与落实
护理部（院感科）
每一项不合要求，扣5元
2、有抗菌药物分级使用管理制度与具体措施
3、由医务科牵头，药剂科、院感科共同参与管理
4、根据抗菌药物使用情况，每月公布各科室病原学送检率。
5、有细菌耐药监测及预警机制；
查看预防用药时机.品种选择.总的预防用药时间选择的合理率
6、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检年度统计分析
8、围手术期抗菌药物的预防性使用规
消毒、供应管理
1、制定全院消毒隔离制度并落实
现场查看，访谈工作人员提问。
护理部（院感科）
每一项不合要求，扣5元
2、重点科室（手术室、镜室、供应室、急诊科、口腔科、产房）消毒隔离措施的落实
3、对医务人员进行消毒与隔离技术的培训记录。
4、消毒设备、消毒产品、医用耗材符合有关要求，消毒剂的有效浓度监测合格
现场监测消毒液有效浓度
5、制定清洗消毒灭菌技术操作规
提问规的知晓率，查看管理记录。
6、制定清洗消毒灭菌效果监测标准；
7、消毒供应中心人员对规的知晓率100%
8、高压灭菌器操作人员持证上岗
查看院感科及科室上岗证复印件
一次性物品管理
1、一次性物品拆除外包装盒再放入适宜的容器存放无菌柜，遵循储用原则，如果包装破损。
失效、霉变不得使用。
查看现场
护理部（院感科）
每一项不合要求，扣5元
2、物品使用时若发生热源，感染或异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并及时采购科、报药剂科等相关科室
查看现场及管理记录
3、一次性无菌医疗用品使用后，按医疗度物管理规定统一处理，禁止重复使用。
查看现场
4、一次性医用灭菌包装材料需要索取的证件：
生产厂家可证
经销企业可证
认可的三产品验证报告
产品性能介绍
产品逐批次质量检验报告
纸塑包装袋（带有指示色块）还需要消毒药剂和消毒器械卫生可证。
查看仓库物品档案及院感科检查记录，
院感科每月检查索证情况
每份证件不全扣5元
职业防护
1、按照职业防护标准要求配置防护用品，并定期检查使用及损耗情况，及时更换与添加。
访谈工作人员是否了解标准预防并能合理使用各类防护用品
护理部（院感科）
每一项不符合要求，扣2元
2、要求在诊疗，护理操作中发生职业暴露，应及时查询暴露者有无血源性传染病，若有要按流程进行相应的处理、上报、诊疗
现场访谈，查职业暴露登记表
医疗废物管理
按照《医疗废物管理条例》执行
医疗废物分类明确、微生物室细菌培养物未按要求进行压力蒸气灭菌
一项不符合要求，扣5元
职能部门考核标准（表5）
医保科
考核容
考核法
考核标准
召开例行双医保会议
双培训记录，每月2份
缺少1次扣20元；
每日对全院临床科室执行医保情况进行检查、反馈，督促整改。
每汇总、分析、点评；每月通报。
查看记录及现场
每日检查少一次扣10元；记录不全扣5元；无每汇总分析扣5元；无每月通报扣5元；
深入临床科室宣传医保政策，指导临床医师满足医保要求。
每月下临床不少于4次
查看记录与现场询问
下临床少一次扣5元；记录不全扣2元
每个月不多于5笔有异议金额
根据每个月异议金额笔数界定
每超1比，单笔1000元之下，扣罚比例为每笔50元整，1000元以上，扣罚100元/起
新入职医生医保资格申请不得超过3个自然日（包括上海专家）
根据医生入职后3天取得医保资格
每晚一天扣罚10元
确保医保回款率98%
当月医保回款金额/当月医保上报金额×100%
＞98%，奖励100元
应收尽收管理
病例应收尽收率＞90%，抽查病例
每少1%，扣10元；
医保价格及时更新，维护
每发生一起未及时更新（医保科）；
医保，医务或财务科金额损失；（医保科）
每例10元；承担金额10%
培训
新员工到岗培训（随到随陪）
全院培训（每月1次）
缺少新人培训每人次扣5元、缺少月培训扣10元；
医保物价病例管理
医保、物价收费标准
专科专病自费项目收费
病例审核（问顾总）做好记录，指导整改
出院病例，终末审核（每例都要）每查看临床病例50份，每月查看临床病例200份；
每缺1份，扣10元；如自查后未检查出问题被医保处罚，每份100元；
医务科
考核容
考核法
考核标准
每业务查房不少于2次
根据查房记录
业务查房每缺1次扣10元；
组织重大抢救和疑难危重病人的院外会诊、转诊；
根据当月院外会诊转诊的实际情况
一次组织不当扣50元/次；
按照医院及市场企划面要求，做好支援及指导工作，每个月根据企划部或市场部要求安排义诊；
根据当月义诊配合度实际情况
一次组织不当扣20元/次；
新入职医生执业变更申请不得超过3个自然日（包括上海专家）
接到人力资源科材料（材料齐全）3天办理。
以接到人力资源科材料为准。
当月根据入职，每缺1人，扣50元/人，≥5人，扣100元/人。
医生排班
每个月28日前出次月排班
每晚1天扣20元
检查各种制度落实情况
集团、院办抽查
制度未及时落实，视工作性质扣10-50元。
质量分析会
每月举行一次
不举行扣10元；记录不全每次扣5元；
建立医疗人员技术档案并做好管理，协助做好备案或注册变更；
有医师定期考核的案，并组织实施。
查看资料
档案不全扣5元/份；
无考核案扣20元。
建立外请专家管理规定
有特殊手术的审批制度及登记
有医疗技术目录及手术分级管理制度并动态管理。
做好新技术新业务准入审批。
查看资料
制度不全扣5元；
规定未落实扣10元；
记录登记不全扣5元；
未动态管理扣5元。
有全院业务培训计划
培训容齐全含三基知识与技能、核心制度、患者安全、法律法规、临床知识等
每月、季组织一次培训、考核，记录资料齐全。
查看资料
提问
考试
无计划扣5元；无培训扣20元；培训容单一扣2元；培训记录不全每次2元；考核记录不全每次扣2元
办公室
考核容
考核法
考核标准
负责医院行政和监督工作，监督检查医院各部门及其它工作人员执行法律法规、政策和医院会议传达情况
有记录可查，要求每月至少检查4次
每少一次扣5元
院长办公会议记录全面、准确、及时上报
根据记录实际情况和上报时间（当日或次日）
一次不全面、不准确扣5元；一次不及时上报扣5元
制定接待标准，根据标准对院院外各类接待做好工作
每次上海专家投诉车辆安排不及时，住宿不干净，菜品不干净（口味问题不涵盖在），
每投诉1次扣罚10元
办公行政费用＜2017年度月均
做对比（2018年需≤2017年）
每万元业务收入/办公行政费用
如：
当月100万收入，行政费用3万，占3%
每多0.1%，扣罚20元；
院公务用车及接待用车及时性
车辆维护到位，用车费用计算式对办公行政费用（单独核算）
每多0.1%，扣罚20元；
信息科
要求
评估法
考核情况
根据及医院规定做好医院工作
发生数据泄露
该月绩效全额扣除
维护医院信息化系统及各类硬件设备（包括电脑，，交换机，防火墙，服务器，打印机等电子设备）正常运转，未及时处理（30分钟）
造成投诉或造成后果
投诉每次扣20
造成后果每次扣100元
对于临床科室提出电子病历，文档，格式等合理要求，经院办同意
在规定时间更改模板
每晚一天，扣20元。
员工工号权限当天办理完毕
以人力资源科、钉钉或者微信日期为准，有处权医生以医保科报至信息科时间为准（需有记录时间，不然处罚归医保处
每晚1天，扣20元。
钉钉流程维护
每发生一起未及时更新
每例10元
护理部（院感科）
要求
评估法
考核情况
每个月护士新入职培训及专业技能培训，各1次和3次
（以签到记录和培训照片或考试结果为准）
每少1次，扣50元.
每个月护理部收费正确率≥95%
≥95%
每低1%，扣20元
护理服务满意度≥90%
低于90%，每低1%
扣20元
当月院感检查无违规，处罚
升级会员 