妇科宫腔镜手术并发症作业指导书.docx

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妇科宫腔镜手术并发症作业指导书

妇科宫腔镜手术并发症作业指导书

（一）子宫穿孔

如未及时发现，大量灌流液进人腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症。

1.发生于宫穿孔的因素

（1）解剖学部位:

穿孔多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位。

（2）作用电极：

最常用的电能以及激光均可发生意外损伤。

目前应用的电凝、电切，其髙频电流在组织中产生的热破坏量是无法计算的，热传导的距离也难以预料，酶变性热值是57℃：

达到这个温度，组织就会发生届时不能发现的热坏死，如果发生在肠管、膀胱等空腔脏器上，可引起穿孔。

（3）手术种类：

宫腔镜子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子官穿孔，应严密监护防范。

（4）既往子宫创伤史：

有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔。

2.子宫穿孔的识别一般术时子宫穿孔可通过以下诸环节发现。

（1）一旦发生子宫穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于临床症状，看到子宫周围有游离液体,或B超监护中突然见灌流液大量翻滚着进入腹腔。

（2）穿孔处与腹腔相通，宫腔镜下可看到腹膜、肠管或网膜，有腹腔镜手术基础的术者比较容易识别，而对无腹腔镜经验者据此诊断仍十分困难。

（3）腹腔镜监护见到浆膜透亮、起水疱，出血、血肿或穿孔的创面。

（4）患者情况突然恶化，血压下降，心率加速，B超扫查见腹腔内有大量游离液体。

（5）自宫腔夹出肠管：

可为卵圆钳自穿孔处进人腹腔夹出，或肠管自穿孔处疝入宫腔而被卵圆钳夹出。

（6）腹腔镜监护见腹腔内液体急速增多。

（7）腹腔渐进性膨胀时应警惕此症。

（8）尽管有以上提示，有的子宫穿孔仍未能及时发现，而在术后1〜2d出现急腹症。

3.子宫穿孔的处理仔细査找穿孔部位，决定处理方案。

（1）宫底部穿孔：

子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫衆及抗生素，进行观察，流入腹腔的灌流液可经后穹窿穿刺抽出，一般无严重后果。

（2）子宫侧壁及峡部穿孔：

可能伤及子宫血管，应立即开腹探査。

穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者须缝合。

（3）情况不明者:

应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有无出血及其来源。

（4）术后24h的疼痛应进行全面检查,疑及子宫穿孔时，应及时进行腹腔镜检査。

4.子宫穿孔的预防

（1）B超和（或）腹腔镜监护：

B超监护时，激光汽化或电切的髙热使其基底肌肉组织受热脱水，形成强回声，该强回声达浆膜层时预示继续在此处切割将发生子宫穿孔D术时用腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如子宫局部透光增强或浆膜起水泡，预示子官穿孔即将发生。

（2）宫颈的术前预处理:

米索前列醇或海藻杆术前应用可减少子宫穿孔。

（3）注意操作问题:

视野不清时一定不能通电，切割子宫内膜时要掌握好深度。

子宫内膜去除术通电时滚球或汽化电极必须滚动。

肌瘤切除术时肌瘤对侧的肌壁和邻近肌瘤边缘的肌壁容易穿孔D有些纵隔子宫，如宫底呈鞍状，子宫纵隔切除术宫底部容易穿孔。

宫腔粘连的宫腔狭小，最易发生子宫穿孔。

（二）经尿道切除前列腺（TURP）综合征

宫腔镜电切术必须用非导电溶液灌流，以免损耗电流功率，灌流液过度吸收能造成低钠血症和低渗透压，进而引起TURP综合征，出现恶心、呕吐和肌肉抽搐、癲痫发作及昏迷等神经症状。

灌流液吸收可使血液稀释，同时灌流液也有渗透性利尿排钠作用，手术损伤也使钠离子向细胞内转移，故术中血钠有不同程度的下降。

低钠血症的程度与电切时间、灌流液量和切除组织重量有关。

如患者出现恶心、呕吐、头晕和烦躁等，血钠较术前降低15mmol/L以上时，应提髙警惕。

一旦发生TURP综合征，应及时诊断和处理，连续监测血清钠、钾水平及尿量。

1.TURP的临床表现

（1）血容量过多：

可引起急性左心衰竭和肺水肿，如得不到及时处理，则可进一步发展为呼吸困难、代谢性酸中毒，使心力衰竭进一步恶化，并可引起休克或严重的室性心律失常而致死。

（2）水中毒及低钠血症：

细胞外液电解质成分被稀释，因细胞外液的主要电解质成分是钠离子，因此钠离子浓度降低，出现低钠血症。

水中毒对脑神经组织的危害最大，血清钠降至125mmol/L以下时，水分开始进人脑细胞内，使脑细胞内的含水量增加，患者可出现恶心、呕吐、嗜睡、头痛、腱反射减弱或消失。

昏迷时可出现巴宾斯基征阳性，有时会偏瘫。

严重时脑细胞肿胀，颅压升髙，可引起各种神经、精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、谵语、肌肉抽搐，甚至惊厥、昏迷。

严重脑水肿可发生枕骨大孔脑疝或小脑幂裂孔疝，出现呼吸、心脏骤停，以致死亡。

2.TURP的治疗包括利尿，处理急性左心衰、肺水肿、脑水肿、低钾，治疗低钠血症。

（1）利尿：

减轻心脏负荷，可将过多的水分排出体外。

（2）处理急性左心衰竭：

用洋地黄制剂。

（3）肺水肿的治疗：

一般给鼻管吸氧,应用除泡剂，禁用吗啡。

（4）脑水肿的治疗：

尿素是一种渗透性利尿药，注射后可使血管内液的渗透压高于组织液的渗透压，水分可从水肿的脑组织中进入血管内，脑水肿即可减轻，也可同时使用皮质类固醇，以稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿。

（5）纠正电解质及酸碱平衡紊乱：

大量利尿时钾离子在尿中排出，造成低血钾，可发生心律失常。

（6）治疗低钠血症：

一般可分为3度。

轻度：

血清钠在137〜130mmd/L，细胞内外液均为低张性，患者出现疲倦感，头晕，头痛，反应迟钝，不思饮食。

每千克体重约缺钠0.5g，静脉滴注葡萄糖盐水2000-3000ml即可，如心脏功能正常，在1h左右可先滴人1000ml,以后减慢速度，并测定血钠浓度，调节静脉滴注速度。

中度：

血清钠在130〜120mmol/L,上述症状较为严重，并出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低，血压下降。

重度：

血清钠在120mmol/L以下，恶心呕吐加剧，精神恍惚，神志淡漠，最后发生昏迷。

临床表现为肌肉张力缺乏，反射消失，脉搏弱，血压下降，甚至休克。

中度缺钠每千克体重为0.5〜0.75g，重度缺钠为每千克体重0.75-1.25g。

对中度及重度一般宜用高渗盐水，而不用生理盐水，因高渗盐水可提高细胞渗透压，使细胞内水分向细胞外转移，减轻细胞肿胀，恢复血液正常的渗透压。

一般常用3%或5%的氯化钠溶液。

（7）低血钾的治疗：

一般如患者肾功能正常，术中血钾多无变化。

但当发生水中毒，使用利尿药时，术中需注意有否低血钾，如存在则需及时纠正。

3.TURP综合征的预防

（1）严密监护高危病例，如有大的肌瘤，未做子宫内膜预处理者，及发生子宫穿孔时。

（2）灌流液的差值达1000〜2000ml时可能有轻度低钠血症发生，应尽快结束手术，>2000ml时可有严重低钠血症及酸中毒。

（3）手术时间尽量控制在1h之内。

一旦诊断TURP综合征，应立即停止手术。

（4）尽量采取低压灌流。

（5）在中心静脉压测定下延长手术时伺。

（6）肌瘤较大,可分次切除。

（三）术中及术后出血

1.发生子宫出血的因素切除子宮肌瘤埋入壁间部分,穿透肌瘤包膜，伤及瘤床肌层时，切除子宫纵隔深及宫底肌肉时，子宫内膜切除，宫腔粘连切除，子宫内膜息肉切除深达子宫血管层时，及并存子宫腺肌病者，若宫缩不良，可能发生术中出血。

2.治疗经电凝止血及应用缩宫素，一般出血均能得到控制。

宫腔球囊压迫，可有效地控制活动出血，4〜6h后取出，是控制甚至预防术中及术后第1天出血的简易和有效的方法。

（四）空气栓塞

1.发生原因及症状宫腔镜手术时，患者取头低臀高位，心脏低于子宫水平，每次心脏舒张时,静脉产生负压，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界空气可被吸人静脉循环，在右心形成泡沫，阻碍血流，致肺动脉压上升，呼气末PCO2下降，心动过缓，血氧饱和度下降，心前区听诊闻及大水轮音，当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧，心排血量减少，低血压，呼吸急促，最后循环衰竭，心搏停止。

2.治疗怀疑空气栓塞应立即做出反应，停止使用任何注入气体的方法，阻止气体进入，倒转头低榉髙位，给100%的氧气吸人，放置中心静脉压导管，如有心肺衰竭，立即进行心肺复苏，左侧卧位，心外按摩可将气泡打碎，迫使空气进人肺循环，恢复心室功能，有时中心静脉导管可放至空气池内尽可能将空气抽出。

注入大量生理盐水，促进血液循环和送髙压氧舱治疗。

3.预防正压通气，避免头低臀髙位，小心扩张宫颈管，避免损伤和（或）部分穿入肌壁，宫颈扩张后，不能将宫颈和阴道暴露在空气之中。

（五）术后感染

宫腔镜检査的发生率为0.2%,原因为器械未消毒，而只是水洗和70%乙醉冲洗；宫腔镜手术的发生率：

子宫内膜切除术（TCRE）为0.3%，黏膜下子宫肌瘤切除术（TCRM）为0.5%，无经验者为2%。

预防的方法为器械要和腹腔镜一样消毒和应用预防性抗生素，有盆腔炎病史者必须用抗生素。

宫腔镜手术，术中或术后使用抗生素，可明显降低术后感染。

TCRE术后感染可出现盆腔脓肿肝脓肿、输卵管卵巢脓肿、真菌性腹膜炎、宫旁及阔韧带脓肿，值得警惕。

（六）子宮内联去除-输卵管绝育术后综合征（PASS）

此征是输卵管结扎和子宫内膜去除术的晚期合并症，乃残存有功能的子宫内膜在远端输卵管阻塞时，导致经血逆流和输卵管积血，临床表现为周期性或持续存在的一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散。

诊断后可排出宫腔积血和（或）切除残留内膜，无效者切除子宫，可选择腹腔镜手术，甚至疼痛在一侧时，也考虑行双侧输卵管切除术，因为其病理变化可能为双侧。

此外，亦可选择阴式或腹式子宫及双侧输卵管切除术。

术时应尽可能切净子宫角和子宫底的内膜，无把握时可行电灼，术后定期扩张宫颈管，保持宫腔通畅，以预防此征的发生。

（七）宫腔粘连

宫腔粘连（IUA）是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低，仅有零星报道。

术后发生UJA的可能性、发生率和严重程度与最初手术的病变有关，术后门诊宫腔镜二探是宫腔镜术后诊断和松解IUA经济有效的方法。

子宫是一个具有潜在腔隙的器官，正常情况下，前后壁紧贴但并不会发生粘连，这是因为子宫内膜在卵巢激素作用下，具有很强的再生能力，对于小范围的宫腔操作，只要内膜基底层不受损伤，或者即使部分内膜基底层受到损伤，而对侧内膜层完整，没有形成粗糙面，受损部位的内膜能够很快再生修复创面，不会引起粘连。

当宫腔内手术操作破坏了大面积的内膜基底层，而子宫底部以及双侧输卵管开口部的内膜破坏不够充分，同时又合并术后感染时，则可能继发术后宫腔粘连。

故TCRE及多发黏膜下肌瘤的TCRM术后易发生宫腔粘连。

单发黏膜下肌瘤的TCRM、TCRP、TCRS、TCRF等术后罕见粘连发生。

继发于宫腔镜手术后的宫腔粘连，在宫腔镜检査见官腔极度狭窄，呈管桶状，只能看到粘连面水平以下的部分宫腔，B超可见宫腔水平有液性暗区，宫腔镜B超联合检査可以了解粘连的部位、范围以及距离子宫颈口的距离等。

轻度粘连多无症状，有症状者主要表现为周期性下腹痛，根据子宫内膜破坏的程度可出现闭经或极少量月经。

对于宫腔镜手术后有症状的宫腔粘连可通过下述方法进行治疗。

1.超声介导探扩宫腔。

在腹部B超扫査下了解子宫位置、宫颈管与子官体之间的屈度，粘连水平上方液性喑区的范围，下缘与宫颈口的距离，然后放入探针沿子宫中线探测官腔的深度，如果探针顶端即为积血区，可按照B超提示方向，稍稍用力向前推动探针，然后左右摆动探针，凭手的感觉分离粘连，待有暗红色或咖啡样陈旧血流出后，再用Hegar扩张器逐号扩张至6〜7号，术后应用抗生素预防感染。

2.宫腔镜手术分离粘连。

如粘连区域广泛，探针探扩失败，可通过再次宫腔镜手术分离粘连。

按上述方法探针先探扩官腔并用Hegar扩宫器扩张宫颈，置入手术宫腔镜,然后在直视下利用环形电极切割粘连带，也可以用针状电极分离粘连面。

宫腔镜术后的粘连多为纤维肌肉组织粘连，粘连面广，缺乏内膜标志，故分离过程须在B超监护下进行，避免盲目分离引起子宫肌壁的过度损伤，导致术中大出血或子宫穿孔。

这里需要指出的是，对宫腔镜术后宫腔粘连进行分离的目的不是为了重建宫腔，而只是为了解除宫腔积血或积液，缓解周期性腹痛，在分离过程中，不必暴露双侧输卵管的开口部位，能使残存的积血完全排出即可。

3.罕见情况下，TCRE术后宫腔粘连合并妊娠，粘连的瘢痕限制了妊娠囊的发展，而将妊娠囊挤向无粘连的间隙处,在人工流产时可导致趄声波定位和手术的困难。

在麻醉及B超监护下施术，用电切力切开宫腔粘连带，见胎囊后进行电吸人工流产术。

4.子宫切除术。

对于上述治疗方法无效或子宫体部粘连面致密广泛，输卵管开口区域有积血而患者痛经症状严重时，可考虑行子宫切除术。

宫腔镜手术后定期复查，探扩宫腔是预防术后宫腔粘连的有效措施。

不引起宫腔粘连和积血，不会延误子宫内膜癌的诊断。

（八）宫腔积血

宫腔积血是TCRE、EA的罕见并发症，子宫底部和两侧壁均为折叠部，术后容易形成粘连，导致宫腔狭窄或缩短。

子宫前后壁于宫缩时互相贴附，久之亦可发生粘连。

此类宫腔粘连多无症状，腹痛为促使患者就诊的主要症状，有的是在为其他指征做官腔镜检査时发现，故其发生率不明。

宫腔下段粘连闭锁，其上段尚存对卵巢激衆有反应的有活性子宫内膜时，月经血积存，可致宫腔积血。

术后定期探扩宫腔和（或）宫腔镜检査，可防止或及时发现此症。

宫腔积血均见于子宫底部，只要在内膜切除后纤维化的宫腔内存在有活性的内膜，全部或部分子宫内膜切除发生宫腔积血的机会相等。

该症发生在手术后2〜16个月，发生率为1.8%。

TCRE术后用HRT亦可引起官腔积血。

其症状为周期性或持续性腹痛及断续阴道出血，子宫探针无法进入，B超可见到子宫内的积血，易于诊断。

探扩宫腔，排出积血，保持宫腔引流通畅等治疗有效，在B超介人下切除宫腔粘连和残存的子宫内膜以预防复发。

（九）妊娠

1.宫腔镜子宫内膜切除术后妊娠的可能性理论上讲子宫内膜切除后不能再生，应有长期避孕效果，但子官内膜电切割或滚球电凝去除不够彻底时，有内膜残存或日后再生，则仍有官内妊娠的可能。

由于内膜切除或去除手术并不等于绝育，也不能保证绝育，而且无月经者仍有可能妊娠，因此，对内膜去除手术后的妊娠问题应有足够的认识，对患者术后应提倡避孕，医师对子宫内膜切除术后无月经、淋滴出血及腹痛者,应警愒宫内及宫外孕的可能性。

2.宫前腔镜子宫内膜切除术后妊娠的危险子宫内膜切除后，孕卵缺乏蜕膜支持，易引起早期妊娠流产。

到妊娠晚期由于胎盘供血障碍，可导致胎盘发育及植入异常，胎儿宫内发育迟缓和胎死官内，第三产程异常及产科子宫破裂的危险。

此外，子宫内膜切除术后宫腔粘连，妨碍孕卵着床，可导致异位妊娠。

3.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的诊断术后月经改善的模式多样，有无月经，点滴出血，月经过少，正常月经，还有月经稀发，由有月经过渡到无月经，由无月经过渡到有月经等不同形式，在过渡时还常有淋漓出血的情况。

这些月经的变化导致早孕期间很难及时确定妊娠诊断。

因此,TCRE术后妊娠的早期诊断有赖于医患双方对妊娠的警惕性和定期随访。

4.宫腔镜子宫内膜去除术后妊娠的处理一般接受此术者均不再有生育要求，故妊娠后多以人工流产告终，接诊的医院及医师应有各种应对困难人工流产的条件，术前B超检査，准确判断胎囊的位置，仔细观察宫腔线，以估计手术的难易度。

对宫腔线欠清晰或胎囊位置偏移宫腔者最好术前宫颈插管，术中施以麻醉，在B超介人下吸宫，探计或吸管置入不畅或遇阻时,可用宫腔镜检视宫颈管及宫腔情况，如有狭窄、粘连或扭曲，可在B超引导下切开，使宫腔贯通；术终不能确定胚物是否已完全吸净时，可用宫腔镜检视。

如到妊娠中、晚期始发现妊娠，而且愿意生育者，可考虑继续妊娠，为获得良好的产科预后，应进行严密的孕期保健，监护胎儿发育情况及胎盘功能状态，阴道产者妥善处理第三产程，剖宫产者要有子宫切除的准备。

（十）腹痛

病因不明，仅发生于少数妇女，患者宫腔内无积血，术后经血减少，甚至无月经，而腹痛增加。

腹腔镜检査可能发现子宫内膜异位症和其他盆腔痛的原因。

治疗单纯镇痛药对严重腹痛无效，腹腔镜骶前神经切除缺乏疗效的报道，疗效尚不确切，一些患者须切除子宫。

（十一）医源性子宮腺肌病

随着手术病例的增多，逐渐发现术后腹痛这一难以解释的症状，以后的子宫切除证实了子宫腺肌病的存在。

术前除有典型的三联征外，子宫腺肌病很难确定。

术后腹痛加重是原有腺肌病加重还是手术所致仍有待探讨。

病理检査发现在术前未诊断子宫腺肌病切除的肌条中，有8%可找到子宫腺肌病病灶。

将子宫肌层切除至内膜下4〜5mm,使子宫腺肌病的发现率提髙到46%，故认为术前即已存在子宫腺肌病者逐渐增多，但不能解释为何术前无症状，而术后腹痛。

（十二）治疗失败和症状复发

在术后近期，临床上应明确区分治疗失败、症状无改善和症状复发。

TCRE术后可获得80%〜90%的满意率，电切或激光切除成功的术后复发极少见。

初次治疗失败和继发症状复发均可做第二次手术，子宫切除可留待最必要时。

这项新手术切勿违反患者愿望而强制施行。

术后异常子宫出血的发生率为5%〜10%，多见于术后子宫内膜再生，但确有病例经宫腔镜检查或子宫切除证实并无内膜而出血者，此类出血有突发性和一过性的特点，有时可不治自愈。

对其防治迄今尚无良策。

（十三）子宫恶性病变

宫恶性病变包括隐藏的子宫内膜癌和远期患癌的危险。

电切术可提供组织病检,在此点上优于其他方法。

被埋藏的子宫内膜岛日后癌变及宫腔粘连或宫颈狭窄匿藏内膜癌等，至今仍为纯理论问题，而最主要的是去除子宫内膜减少了子宫内膜癌的危险性，手术结束时内膜原位如留有少许组织，患子宫内膜癌的机会极少。

发生子宫肉瘤、宫颈癌及卵巢肿瘤的概率不变。

对术后病理证实子宫内膜囊腺型或腺瘤型增生，应给高效孕酮治疗。

（十四）电意外损伤

近年髙频电装置不断改进，除了具有优良的性能之外，在安全方面也有了很大改进，电意外伤害明显减少。

但在使用旧型高频电装置的医院内仍有发生电意外伤害的危险性。

因此，使用髙频电装置的医护人员必须了解髙频电波可能引起的事故。

1.电灼伤亊故主要是髙频波电流密集的关系而引起的事故，可分以下2种：

（1）负极板周围的灼伤：

一般为T避免回路中的髙频波电流密集，需要使用大面积的负极板，这个负极板需与人体全面密集接触，并最好贴在血流丰富的肌肉上才能确保髙频波的回路，否则会产生电灼伤，另外，贴负极板的部位距手术部位越近越好，使髙频波在人体内做最短的走行距离。

（2）负极板以外的灼伤：

髙频波容易发生分流，负极板以外的部位发生分流（straycurrent）通过时就会产生灼伤，比较多见的原因有：

负极板异常时，患者与手术台的金属部接触时，手术台上的血液、生理盐水造成分流通过时。

通过电切镜经窥器造成分流。

此外，经由心电图、脑电波等的电极也可造成分流。

2.电击伤事故是因漏电产生的电击伤事故，可分电流从体外经皮肤或人体后流出体外的大电击（macrcrshock）,和电流经人体组织直接流到心脏的微电击（micro-shock）两种，均可引起生命危险。

3.电磁干扰引起的事故高频电装置是产生强电力高频波的器械，使用高频电装置时，其强力电磁波对各种电子仪器，如心电图、脑电波、计算机、人工起搏器等产生影响，引起杂波诱导障碍，而干扰电子仪器的正常功能。

比较严重的是对人工起搏器的干扰会引起生命的危险。

4.火花引起的亊故因为不使用易燃性麻醉气体的关系，巳不发生爆炸的事故，但在髙浓度氧气的条件下使用电刀也是一种危险的事。