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血管外科开放手术全文

2021血管外科开放手术（全文）

  随着新兴的血管腔内治疗技术不断的发展和成熟，越来越多的血管疾病治疗方式从传统开放手术变成腔内治疗，开放手术技术似乎大有被取而代之的趋势，成为一种“过时”的技术。

而腔内治疗凭借其微创，手术时间短，麻醉风险低，术后恢复快等优势迅速崛起，成为当今血管外科治疗手段的主要选择之一。

然而血管外科的发展，开放手术技能是我们必不可少的基本功，腔内治疗虽然优势众多，但目前依然存在局限性，在很多情况下开放手术仍是治疗血管疾病更好甚至是唯一的选择。

开放手术与腔内治疗两种方式各有其优缺点，在临床上应当根据患者的病情个体化选择治疗方式。

因此，血管外科的开放手术在临床上不应被边缘化，它依然是针对血管疾病重要的，在某些疾病甚至是不可替代的治疗手段1。

  目前，血管外科疾病中有相当一部分只能通过开放手术解决。

譬如：

颈动脉体瘤、后腹膜肿物、腔静脉平滑肌瘤、透析用动静脉通路建立、感染性血管损伤及感染性动脉瘤等等。

即便是广泛应用腔内治疗的主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄、下肢动脉狭窄及闭塞性疾病、静脉曲张等常见疾病也不是所有患者都适用腔内治疗，有相当一部份患者还需要开放手术解决问题。

特别是很多腔内手术的并发症、反复腔内开通不成功或多次腔内治疗效果不好的患者仍需要开放手术解决问题。

1.开放手术相对于腔内治疗的优势

  新型的腔内治疗优势众多，当下在不少血管疾病的治疗中已成为首选方案。

但依然有一些血管疾病难以通过微创的腔内修复方式解决，或经过大样本、长期的临床对照实验表明开放手术相对于腔内治疗存在明显优势时，而开放手术就成为治疗这些疾病的首要方式。

  1.1主动脉疾病

  主动脉疾病主要包括：

主动脉瘤、主动脉夹层和主动脉损伤。

  升主动脉疾病的治疗目前仍以开放手术为首选。

尽管有少数医生在探索升主动脉腔内治疗的可行性，并且有一些成功的案例，但目前仍然处于尚不成熟阶段，还有很长的路要走。

  主动脉弓部疾病的治疗主要是重要头臂动脉分支的重建问题。

目前已有的腔内治疗方式包括：

烟囱技术、分支技术、开窗（开槽）技术等2–4。

而且目前有相当一部分技术的应用还属于超适应症应用。

虽然有很多成功的病例报道，但也有相当数量的失败病例不得不采用开放手术来补救。

  降主动脉疾病的治疗目前绝大部分可以应用腔内技术解决问题，但有些腔内治疗后的并发症，特别是移植物感染仍然需要开放手术解决问题。

  对于马凡氏综合症等结缔组织缺陷疾病合并的胸腹主动脉瘤/夹层等，由于其动脉瘤血管壁存在先天性缺陷，导致管壁脆弱，易扩张及产生夹层。

针对这类病人若通过腔内治疗，术后易出现夹层动脉瘤或动脉瘤的进一步扩张及破裂，远期预后差。

而且全主动脉的腔内治疗容易出现截瘫等严重并发症，目前的治疗方式主要为传统的开放手术，应用人工血管置换病变部分的主动脉，同时对吻合口加固缝合避免渗血5。

  腹主动脉疾病主要是腹主动脉瘤（AAA）,在瘤颈足够长的肾动脉水平下病变的处理上，腔内技术已经相当成熟，而且取得了相当好的治疗效果6。

在近肾动脉（瘤颈长度小于4mm）和累及肾动脉等内脏动脉的腹主动脉疾病（譬如：

胸腹主动脉瘤）的治疗方法中，更多文献仍然支持开放手术效果更佳7。

此外，因解剖因素导致不适用进行血管腔内修复的AAA也应选择开放手术治疗，对于短瘤颈（近端瘤颈小于1.5cm），大角度瘤颈（近端瘤颈成角大于60度），合并严重附壁血栓、多根粗大副肾动脉及入路血管扭曲狭窄等情况下，覆膜支架不能被顺利送入并很好与管壁贴合固定，较难通过主动脉腔内修复术（endovascularaorticrepair,EVAR）进行治疗。

在此情况下推荐应用传统开放手术可以进行腹主动脉瘤的修复，必要时同时可以重建分支血管，以免影响腹腔脏器及下肢血供8。

不过近年来很多学者应用烟囱技术、开窗（开槽）技术、分支支架技术来解决这些患者的问题。

但相对于开放手术而言，何者能够使患者获益最大化，一直以来都存在争议。

两项国内外纳入全球多项临床试验的荟萃分析研究结果均表明，EVAR手术的围术期全因病死率和动脉瘤相关病死率均比开腹手术低，长期全因病死率及手术相关并发症发生率相似，而再次手术率比开腹手术治疗高9,10。

可见对于开放手术和腔内治疗，二者各有利弊，临床上的选择还应结合患者情况和客观条件进行。

而事实上由于开放手术进行AAA修复的操作难度大，手术时间更长，临床上存在着不同程度的扩大EVAR手术指证的情况。

而传统开放手术针对各种腹主动脉瘤的复杂病变适用范围更广，是很多情况下难以替代的治疗方案。

笔者单位牵头开展了复杂腹主动脉瘤综合治疗方案的多中心研究，比较开放手术和腔内治疗复杂AAA的优缺点，受到了首都卫生发展科研专项的支持，目前还在研究中，根据目前的临床经验及部分研究结果开放手术仍是不可或缺的，尤其是在复杂的主动脉瘤治疗中。

  在EVAR修复腹主动脉瘤失败的情况下，开放手术还可作为腔内治疗失败的补救治疗方案，例如在部分I型或II型内漏的治疗上，可以利用开放手术解决，通常可通过套扎近端瘤颈解决I型内漏，通过缝扎犯罪血管阻断II型内漏的来源。

对于EVAR术后出现支架移位、脱出的病例，当腔内再干预不适用时也可选择外科手术治疗，通过AUI支架，封堵另一侧髂动脉后再行股股转流术，或直接移除支架代以人工血管5。

  移植物感染是EVAR术后一种严重的并发症，患者常表现为术后持续性高热、腹痛、腰大肌脓肿，抗感染治疗常难以治愈，在大多的情况下需要开放手术治疗，打开腹腔后彻底清洗瘤腔，清除脓肿，在患者一般情况较好的情况下，可手术移除全部支架，用利福平浸泡过的涤纶人工血管做原位移植或旁路转流8。

  1.2 颈动脉疾病

  对于颈动脉狭窄疾病的治疗手术方式也主要分为腔内治疗，即颈动脉支架植入术（CAS），和开放手术方式的颈动脉内膜剥脱（CEA）。

目前两种治疗方式的优劣仍无定论，SAPPHIRE、EVA－3S、SPACE、CREST多项大型临床试验对二者在围术期及远期的卒中、心梗及死亡等不良事件的发生风险进行了比较，得到的结果却大相径庭11–14。

一项综合了三项大型试验的综述对此结果进行了分析，得出的结论是由于各试验对入组患者的筛选标准不一，且术者对不同术式的掌握程度差异造成的15。

综合学术界众多对二者的比较研究结果，主流观点认为CEA围术期不良事件发生风险较CAS略高，但其远期疗效优于CAS16。

因此，我们认为应当依据患者具体病情、医院医疗条件及医生医疗水平个体化选择治疗方案，笔者单位正在牵头开展多中心动脉粥样硬化致颈动脉狭窄合并冠状动脉粥样硬化性疾病治疗策略的研究，分析这类患者的治疗方案选择。

CAS因手术时间短，恢复快等因素在近年颇为流行，但CAS手术的实施也存在其禁忌，若患者存在颈动脉慢性完全性闭塞，入路动脉异常迂曲，入路条件不适宜，或合并较严重的脑血管疾病时不适宜进行颈动脉支架植入手术，而CEA手术在这些情况下作为不可替代的治疗方案。

  此外，对于无相关禁忌症的患者在治疗上的选择也应遵循个体化，现阶段认为对于存在颈动脉易损性斑块患者，更适宜实施CEA手术，这是考虑到若通过CAS手术植入支架，术中操作可能导致斑块脱落，引发同侧脑卒中。

  颈动脉体瘤为一种少见的化学感受器肿瘤，多为生长缓慢的良性肿瘤，在局部浸润性生长，往往表现为颈部无痛性肿块，累及低位颅神经时可出现言语障碍、吞咽困难及听力障碍等。

其治疗方式主要为手术切除，当肿瘤与颈动脉粘连较严重时需同时行颈动脉转流术或人工血管移植术17。

  1.3 下肢血管疾病

  对于下肢动脉硬化引起的狭窄或闭塞等下肢缺血性疾病，腔内治疗已成为当之无愧的主流选择，各种新型的腔内修复器械也层出不穷，例如药涂球囊、切割球囊、药涂支架，药物洗脱支架等等新型器械为临床医生提供了丰富的选择，同时也使得下肢缺血疾病的腔内治疗效果越来越好，适应性越来越广泛，近年来国内外各指南也将腔内治疗列为下肢缺血疾病的首选。

但这并不意味着传统开放手术在下肢缺血病变的领域已成为过去时，在一些跨关节的复杂病变的治疗中，无论是跨髋关节或跨膝关节的病变，在支架植入后均容易出现再狭窄或支架断裂的情况，应尽量避免应用跨关节的支架植入术进行治疗18,19，在跨关节区域的开放手术包括内膜剥脱术，自体或人造血管的转流术是目前腔内治疗所不可替代的。

  另外在下肢动脉多节段慢性闭塞的复杂病变中，简单的腔内治疗手段难以对闭塞血管进行开通，无法达到恢复下肢血供的目的。

在处理这类病变时，开放手术依然是不可或缺的手段，目前的主流观点是“内膜剥脱+腔内治疗”的杂交手术方式，这样的方式即相对微创，又能够解决腔内治疗针对跨关节病变的弊端，是目前的治疗首选。

另一种方式通过旁路转流术恢复下肢血供，虽然手术创伤较大，但其远期治疗效果更佳20。

  原发性下肢静脉曲张等下肢静脉疾病长期以来的治疗方式都是传统的开放手术，但近年来射频消融、硬化剂注射、腔内激光治疗等微创治疗方法由于其创伤小、美观、术后恢复快等优势逐渐兴起，受到大量患者及临床医生的青睐。

一项针对射频消融的研究结果表明，射频消融术后患者的出现疼痛、血肿以及皮下淤斑等症状的比例明显少于传统手术患者，但术后出现下肢深静脉血栓的病人占到16％，且因患者肥胖或术中探头过快回撤容易导致手术失败或术后复发。

另一项针对硬化剂治疗的研究在术后对患者进行了持续5年的随访，结果表明26～30％的患者病情在5年内复发，17％的患者出现了新发的曲张的静脉血管。

不难看出针对下肢静脉曲张的传统手术治疗虽然存在创伤较大、恢复较慢等缺点，但由于其术式特点，能够起到根治疾病的效果，复发率和再干预率具有明显优势，仍是治疗该疾病的重要手段21,22。

  1.4急性肠系膜动脉缺血

  急性肠系膜动脉缺血（acutemesentericischemia,AMI）是临床上相对少见的血管急症，若不能及早诊断治疗或保守治疗失败，则易出现肠缺血坏死。

尽管可以在肠管未坏死之前试行导管溶栓及抗凝治疗，但是有可能耽误治疗时机。

特别是在有肠管坏死时应立即行外科手术治疗，切除坏死肠管的同时进行肠系膜动脉取栓或动脉内膜切除治疗，在内膜切除困难的情况下可考虑杂交手术，在外科手术术中行逆行支架植入术23。

2.开放手术技术是青年医师必备的基本技能

  传统外科手术的操作技术是一名外科医生自其走上职业道路以来最为重要的基本技能之一，血管外科医生也不例外。

在我国，外科医生踏上职业道路伊始，就需要经过三年的外科住院医师规范化培训，通过累积外科手术例数达到培训的效果，但复杂的外科操作技术往往不是短短几年便可以熟练掌握的，尤其是血管外科开放手术当中一些特有的如血管吻合等高难的专科技能。

而随着腔内修复治疗技术的发展，青年医师在临床工作中接触开放性外科手术的机会也在逐渐减少，这就使得青年医师无法获得足够的外科手术操作的经验。

加之开放手术操作技术难度大，其培养周期也更长，青年医师得不到足够的技能锻炼也就难以成长为有能力作为术者实施血管外科开放手术的高年资医师。

在美国，也有研究显示血管外科医师的开放手术培训不足，一年内能参与的腹主动脉瘤开放修复手术平均仅有5台，而有能力完成这类复杂外科手术的医师数量也明显不足24。

可见血管外科医师缺乏外科手术训练的情况在全球是普遍性的，在腔内治疗兴起的影响下，传统外科手术的技术面临着断代的危机。

因此着重培养青年医师熟练的外科手术技能，接过前辈传下的手术刀，才能将血管疾病的传统外科治疗发扬光大。

3.开放手术对血管外科发展有重要作用

  血管外科传统外科手术的发展空间受到血管腔内治疗的冲击和影响也并不是无缘无故，传统外科手术创伤大，手术时间长，术后恢复慢，并发症多，对病人一般情况要求严格等弊端限制了其应用范围。

但是腔内治疗也由于对解剖形态、病变部位、性质和范围等因素存在较严格的限制而在某些疾病的应用上受限。

虽然在血管外科领域引入腔内治疗这一新兴科技手段后，使其有了更好更快的发展，但是目前腔内技术还不能解决血管疾病的全部问题，应该根据各自特点选择最适合患者的治疗手段，并通过腔内修复和外科手术两种治疗手段相互取长补短，合理应用杂交手术，使得血管疾病患者接受最佳的治疗方案。

  腔内技术逐渐发展的过程中，各种血管疾病的病理标本获得和检测越来越少，而开放手术优势是可以获取合格和新鲜的组织标本，这对于疾病的研究和学科的发展具有重要的价值。

在基层医院如果腔内治疗设备短缺或经济落后地区不具备腔内治疗条件时，外科手术的优势就更加明显。

在腔内手术过程中，尤其是在进行新的技术操作，例如烟囱技术、开窗技术、分支技术等复杂操作时，医生受辐射量较大，还有相当技术属于超适应症应用，而开放手术则不存在此类问题。

另外，腔内治疗在医疗收费价格上仍然明显高于开放手术，对于国家医疗保险也存在着巨大的经济压力。

因此，在现在及今后很长一段时间内，开放手术的地位还不可被取代，仍然是血管外科的立家之本。

4.小结

  在血管外科这门临床学科形成之初，各类血管疾病都能通过外科开放手术得以解决，开放手术可以被称之为血管外科立家之本，开放手术技术也是血管外科医生赖以生存的看家技能。

而在当今血管疾病的诊治中，越来越多的传统开放手术被飞速发展的腔内治疗所取代，与开放手术相比，腔内治疗具有其创伤小，恢复快，病人对其耐受能力更好等优势，但行至今日腔内治疗依然无法将传统手术取代，最主要的原因就是腔内治疗的应用依然受到解剖条件，病变部位，病变程度和性质等因素的局限，适用范围无法达到开放手术的广泛程度，这些限制因素是腔内治疗在血管外科领域目前难以跨越的障碍。

此外，腔内治疗的弊端还包括多数情况下远期通常率于开放手术相比不占优势，对医疗条件和医疗水平的要求更高，治疗费用远高于开放手术等等。

这些都是我们应当坚守传统开放手术阵地的重要理由。

因此，作为合格的血管外科临床医生，应当首先熟练掌握传统的外科手术技能，在此之基础上学习和善用腔内治疗。

腔内治疗固然有其不可忽视的众多优势，但临床上需要严格把握其适应证，在适当的情况下积极选择开放手术或杂交手术治疗，利用二者相结合的优势处理各类复杂病例，真正做到以病人利益需求为出发点制定合理的诊疗方案。