设计施工维修备案证申请书.docx

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设计施工维修备案证申请书

证书编号：

贵州省安全技术防范工程

设计、施工、维修备案证申请书

申请单位：

（盖章）

办公地址：

邮政编码：

法人代表：

（盖章）联系电话：

联系人：

联系手机：

驻黔机构：

（盖章）

机构地址：

邮政编码：

机构负责人：

（盖章）联系电话：

填报日期：

受理编号：

贵州省公安厅安全技术防范管理办公室制

填写说明

一、此表一份，由申办备案证的企业如实填写，内容要真实完整，字迹要清楚，表内各项如填写不下，可另加A4纸附页,并报电子文档。

二、部分栏目填写说明：

1．“证书编号”及“受理编号”由技防管理部门填写。

2．“单位名称”指申请资格证的企业在工商管理部门注册的合法名称。

3．“主管机关”指企业的行政隶属主管部门。

4．“企业性质”指全民、集体、个体、合资、独资及股份制等。

5．“负责人”指企业的董事长、总经理（经理）、厂长等。

6．“联系电话”指负责人的电话、手机。

7．“申请范围”指申请从事何种类型的技防工程备案。

。

8．“机构设置情况”应以图框形式表示企业的部门设置及人员编制情况。

三、企业在申办备案证时，应附以下九类材料（均用A4纸规格）：

1．书面申请报告及法人授权委托书

2．工商营业执照复印件和企业概况。

3．驻黔机构经营地点房产证明或租赁协议复印件。

4．企业管理人员和技术人员的身份证、职称证书、学历证书、技防从业证书复印件，每个人的申报材料需在右上角标注对应的序号。

5．技术设备清单（仪器、仪表、施工和维修设备）。

6．技防工程管理规章制度。

7.工程维护服务措施。

8.技防工程业绩报告及证明材料（证明材料指工程合同、检测、验收报告等）。

填写工程业绩时要计算并填写全部工程的总价，每项工程的证明材料需在右上角标注对应的序号。

9.提交以上材料时，需提供原件，验证后退回。

四、填写内容不完整，申报材料不齐全或有弄虚作假行为的，不予审理。

单位名称

主管机关

法人代表

注册资金

万元

企业性质

负责人

联系电话

传真号码

工商营业执照编号

有效期至年月日

申请范围

申请等级

企业人数

管理人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

其他

合计

机构设置情况

企业管理人员及技术人员名单（表一）

序号

姓名

年龄

文化程度

技术职称（务）

专业分类

技防从业证号

企业管理人员及技术人员名单（表二）

序号

姓名

年龄

文化程度

技术职称（务）

专业分类

技防从业证号

安全技术防范工程施工、检测主要设备仪器明细表

序号

名称和型号规格

数量

生产地及出厂日期

机身号码

现状

最近四年安全技术防范工程竣工验收项目（表一）

序号

工程名称

工程类别

工程造价

（万元）

竣工时间

验收时间

工程造价合计:

万元

最近四年安全技术防范工程竣工验收项目（表二）

序号

工程名称

工程类别

工程造价

（万元）

竣工时间

验收时间

工程造价合计:

万元

公安技防管理部门初审意见

（盖章）

年月日

公安技防管理部门复核意见

（盖章）

年月日

公安技防管理部门审批意见

（盖章）

年月日

工程范围

证书编号

备注