急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略全文.docx

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急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略全文

急性非ST段抬高心肌梗死的处理策略（全文）

  非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）同属于非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE－ACS），而非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是一种特殊类型的NSTE－ACS，在概念上主要是根据心电图相关导联的ST段是否抬高区别于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。

不管NSTEMI、STEMI还是UA均是急性冠脉综合征的重要类型。

  对于NSTEMI发病机理的特殊性，在很长一段时间内其治疗也存在较多的分歧。

新近的研究进展主要集中在保守治疗和介入治疗方面，今就NSTEMI处理策略方面加以阐述。

一．首诊评估，明确诊断

  对于有胸痛或者胸部不适的患者就诊时，必须根据患者的主诉、有限的资料、体格检查以及简单的针对性检查立即进行评估，评估内容包括：

  1、胸痛性质、持续时间以及由胸痛引发的各种并发症所体现出来的体征，再此基础上基本上排除引起胸痛的其他疾病，从而做出冠心病的初步诊断；

  临床上NSTE－ACS症状包括：

  a.静息大于20分钟有心绞痛

  b.新发生的心绞痛达加拿大分级Ⅱ~Ⅲ级

  c.既往稳定性心绞痛近期加重，达加拿大分级Ⅲ级

  d.心肌梗死后心绞痛

  2、冠心病的危险因素：

如年龄、危险因素、既往有无心肌梗死、是否曾接受冠脉搭桥及经皮冠脉介人治疗等；

  3、心电图：

观察有无ST段的改变；

  接诊后应在10min内完成12导联心电图，如心电图正常，至少间隔3~6小时复查；如症状反复发作，应随时复查，必要时加做V7~V9或V3R、4R导联心图。

  4、血液标本：

至少需测定肌钙蛋白T或I,CK－MB、肌酐、肌红蛋白及白细胞计数等。

  在上述的基础上区别诊断：

ACS和非ACS，ACS再区分NSTE－ACS和STEMI，如果拟诊为NSTEMI需进行下一步的明确诊断。

  在明确诊断之前需要进行口服及静脉药物的治疗，然后收集更多资料，明确诊断：

a、详细病史，是最重要的诊断依据；b、超声心动图、多排螺旋CT、磁共振显像及核素显像等检查以除外主动脉夹层、肺栓塞等；c、大多数ACS患者没有异常体征；d、重复心电图ST段检测；e、正常的心电图（特别是症状缓解后）和血清心肌标志物结果正常（特别是起病早期）并不能排除NSTEMI，应动态复查。

二危险评估，指导策略

  目前的ACC／AHA指南推荐对近发的顽固心绞痛或血流动力学不稳定的NSTE－ACS患者进行侵入性治疗，而对以上稳定的患者使用评分工具进行临床分层，评分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。

心肌梗死溶栓治疗（TIMI）评分、血小板糖蛋白IIb／Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽治疗急性冠状动脉综合征（PURSUIT）评分、全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分3种评分方式均来自NSTE－ACS的大型临床试验。

  目前应用的早期危险评估分层的标准主要来源于大规模临床试验及心血管内科专业协会推出的指南或专家共识。

  高危指标包括：

a、静息时心绞痛发作时间较前明显延长（超过20min）；b、心绞痛发作时伴持续ST段压低超过0.1mV或暂时性ST段抬高；c、心绞痛发作时伴有心力衰竭或血压降低；d、药物规范治疗后48h仍有心绞痛发作；e、心肌坏死标志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白T或I）升高；f、6个月内接受介入性治疗或有冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraftsurgery，CABG）史。

  中危指标包括：

a、年龄超过65岁；b、有陈旧性心肌梗死史；c、有糖尿病史；d、心绞痛缓解后心电图上仍持续ST－T缺血性改变或T波对称性倒置在0．2mV或以上；e、2周内心绞痛发作频繁。

三一般治疗

  如NSTEMI诊断明确无论危险评估如均应给予以下治疗

  1.所有NSTE－ACS患者早期住院阶段推荐卧床休息并行持续心电监护。

  2.吸氧应该用于动脉血氧饱和度低于90％、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的NSTE－ACS

患者。

  3.伴有持续缺血症状的NSTE－ACS患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.5mg）舌下含化，总计3次。

此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性。

  4.NSTE－ACS患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血

压。

应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β－受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

  5.除非存在以下之一或更多禁忌证，NSTE－ACS患者第一个24小时内应该开始口服β－受体阻滞剂：

①心力衰竭；②低输出状态；③增加心源性休克的风险；④其他应用β－受体阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期＞0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。

  6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对于持续或反复发作缺血及β－受体阻滞剂有禁忌证的NSTE－ACS患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫）。

  7．如果不存在低血压（收缩压＜100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室射血分数（EF）≤40％的NSTE－ACS患者应该在第一个24小时内给予口服ACEI。

  8.对于具有心力衰竭的证据或左室EF≤40％而不能耐受ACEI的NSTE－ACS患者应该给予血管紧张素受体阻断剂。

  9.由于非甾体类抗炎药（NSAIDs）能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生NSTE－ACS，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX－2选择性NSAIDs均应立即停用。

四抗血小板药应用

  1．NSTE－ACS患者应当在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用。

阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。

  2．有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或与替格瑞洛及氯吡格雷两者联用时，应使用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。

  3．初始选择侵入性治疗的NSTE－ACS患者，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开

始，除阿司匹林外，合用替格瑞洛或氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

  4．初始选择保守治疗的NSTE－ACS的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上

加用替格瑞洛或氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月，如能延长到1年更好。

  5．初始选择保守治疗的NSTE－ACS患者，如再次出现缺血症状、心力衰竭或严重心律失

常，应当行冠脉造影检查。

  6．对于初始选择介入治疗的NSTE－ACS患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在造影或PCI术前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷或180mg替格瑞洛，可以不用上游静脉应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。

五抗凝治疗

  1．介入治疗患者，根据证据水平A（依诺肝素或普通肝素）和证据水平B（比伐卢定或磺达肝癸钠）选择治疗方案。

  2．保守治疗的患者，根据证据水平A（依诺肝素或低分子肝素）和证据水平B（磺达肝癸钠）选择治疗方案。

  3．保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝癸钠是适宜的。

  4.住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗。

  5．初始选择保守治疗的NSTE－ACS患者，依诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24小时内行冠脉搭桥术（CABG）治疗。

  6．冠脉造影后选择CABG治疗的NSTE－ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：

a.CABG术前5～7天停用氯吡格雷或替格瑞洛。

b.CABG术前4小时停止静脉GPⅡb/Ⅲa抑制剂依替巴肽或替罗非班。

c.CABG术前12～24小时停用依诺肝素。

d.CABG术前24小时停用磺达肝素。

e.CABG术前3小时停用比伐卢定。

  7．冠脉造影后选择PCI治疗的NSTE－ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：

a.如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷或替格瑞洛，则给予负荷量。

b.如果肌钙蛋白阳性或其他高危患者诊性冠脉造影术前未静脉使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂，则静脉使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗、依替巴肽或替罗非班）。

c.简单病变PCI术后停用抗凝治疗。

d.对造影术后行PCI的NSTE－ACS患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI术前6小时服用至少300mg氯吡格雷或180mg替格瑞洛，那么省略静脉使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是合理的。

  8．冠脉造影后选择药物保守治疗的NSTE－ACS患者，抗血小板和抗凝治疗需要遵循以下建议：

a.继续阿司匹林治疗。

b.如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷或替格瑞洛，则应予以负荷量。

c.如果已经开始使用静脉GPⅡb/Ⅲa抑制剂，则应停止。

d.如造影前已开始使用，维持普通肝素静脉使用至少48小时或直至出院。

e.如造影前已开始使用，住院期间维持使用依诺肝素直至8天。

f.如造影前已开始使用，住院期间维持使用磺达肝素，直至8天。

g.如造影前已开始使用，由医生决定停用比伐卢定或72小时内按0.25mg/（kg·h）的剂量持续给药。

六干预方式，造影为首

  由于ACS心肌缺血可能致命，因此处理稳定性缺血性心肌病患者与NSTM－ACS患者的主要不同在于后者情况下施行血运重建治疗更迫切。

如果病变较重行PCI术的可尽快手术治疗，而对于左主干病变、复杂病变伴左室功能异常的患者可以选择性CABG术。

  通常NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查：

a、NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定；b、尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；c、临床表现高危，例如：

与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；d、心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF）＜35％；f、做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。

通过造影结果决定下一步介入治疗的策略。

七介入为主，优选策略

  对于NSTEMl患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点，而且一直没有定论，从近年的相关研究包括FRISCll、TACTICS和ISAR－C00L试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降脂治疗，观察近期及远期的重点事件（死亡、再梗死以及因ACS再次住院），较之选择保守治疗有更良好的临床疗效。

  综上所述，根据心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，可将NSTE－ACS治疗策略分成三类：

保守治疗策略、紧急侵人策略及早期侵人策略。

1保守治疗策略

  符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不应接受早期侵人性评估：

1、无再发胸痛；2、无心衰体征；3、初始心电图及其后6－12h心电图正常；4、就诊及其后6－12h肌钙蛋白水平正常。

通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。

2紧急侵人性策略

  符合下列特征者应采取紧急侵入性策略（尽快进行）：

1、难治性心绞痛（如无ST段异常的进行性心肌梗死）；2、强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发，并伴ST段下移＞2mm或T波深倒；3、有心力衰竭或血液动力学不稳定（休克）的临床症状；4、存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。

对于此类患者，在接受导管检查前还应使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（如替罗非班）。

3早期侵人策略

  符合下列特征的患者应采取早期侵人性策略：

a、肌钙蛋白水平升高；b、存在动态ST段变化（＞0.5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；c、糖尿病；d、肾功能减退（GFR＜60ml/min·1.73m2）；e、左室射血分数减低（＜40％）；f、早期梗死后心绞痛；g、经皮冠脉介人治疗术后6个月内；h、既往曾行冠脉搭桥术；i、据危险计分评估为中到高危的患者。

心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72h内完成。

如无明显的出血危险，对于肌钙蛋白升高、有动态ST/T变化或糖尿病患者，在接受导管检查前也应给予糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。

八二级预防，药物奠基

  比较NSTEMI和STEMI患者的预后方面，前者较后者近期预后好，远期预后差，二后者较前者近期预后差，远期预后略好，因此这就要求NSTEMI患者出院后，注意预防心肌再缺血和坏死同时纠正所有促进动脉粥样硬化的危险因素。

需要继续服用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和B受体阻断药等。

常规使用他汀类药强化降脂，使用血管紧张素转换酶抑制药抑制心肌重构，积极控制高血压和高血糖，戒烟，合理膳食维持理想体重，坚持适度锻炼，流感疫苗接种等，并保持良好的心理状态和乐观精神。