涉铁工程监理部安全管理台帐样张.docx
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涉铁工程监理部安全管理台帐样张
附件4.涉铁工程监理部安全管理台帐样张
附件4表1-1监理人员信息登记表
姓名
年龄
性别
专业
学历
职称
职务
资格证
监理业
绩经历
进场时间
注：
附资格证书复印件。
附件4表1-2监理规划审批表
项目名称
工程规模
建设单位
建设地点
工程投资
监理范围
总监理工程师意见：
总监理工程师签字（项目监理部章）：
年月日
监理公司技术负责人意见：
监理公司技术负责人签字（监理公司章）：
年月日
建设单位意见：
已按审查意见完成监理规划修改，同意按规划开展监理工作。
项目主管工程师签字（盖章）：
年月日
注：
本表一式三份，建设单位、监理公司及监理部各存一份。
附件4表2-1施工组织设计（方案）报审表TAl
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（项目监理机构）：
我单位根据承包合同的约定已编制完成工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）。
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1。
附件4表2-2工程开工／复工报审表TA2
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
工程名称（单位、分部）
里程／部位
申请开工／复工日期
计划工期
致（项目监理机构）：
我方承担的工程，已完成各项准备工作，具备了开工／复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工／复工指令。
附件：
1.开工复工报告；
2．证明文件。
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
建设单位意见：
公章
负责人
日期
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
附件4表2-3分包单位资质报审表TA3
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（项目监理机构）：
经考察，我方认为选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1.分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程数量
（单位）
拟分包工程合同额
（万元）
分包工程占总包工程
（％）
合计
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师意见：
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各l份。
附件4表2-4安全协议检查登记表
序号
签订单位
签订施工期限
签订里程
工作项目
甲方签订时间
乙方签订时间
结论
附件4表3-1编号：
DTS6-X
安全生产隐患管理台帐
（第册）
项目名称：
线别里程：
项目负责：
单位名称：
工程起讫：
安全生产事故隐患登记表
单位（部门）：
序号
隐患编号
隐患描述及可能导致的后果
类别
形成
时间
发现
时间
责任单位（部门）
负责人
完成
时间
是否
销号
备注
1
Ⅰ-0001
2
3
4
5
6
7
8
9
注：
1．Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类事故隐患填写本表。
2．形成时间是指隐患形成时间。
3．责任单位（部门）、责任人是指负责治理工作的单位（部门）、负责人。
安全生产事故隐患排查治理情况统计表
单位（部门）：
隐患
单位
排查Ⅲ类隐患
排查Ⅱ类隐患
排查Ⅰ类隐患
项
（当月）
项
（累计）
已销号
项
（当月）
项
（累计）
已销号
项
（当月）
项
（累计）
已销号
审核人：
填报人：
联系电话：
填报日期：
年月日
安全生产事故隐患治理档案及概况表
编号：
×××××（隐患名称）
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类）安全生产事故隐患治理档案
（单位、部门）
20年月
安全生产事故隐患治理概况表
隐患名称：
隐患编号：
隐患类别：
责任单位（部门）：
牵头单位（部门）：
配合单位（部门）：
督办部门（单位）：
基本概况：
（形成及发现时间，隐患描述及可能导致后果）
整治目标：
整治方案：
（含临时安全保障措施、应急预案，可另附页）
整治进度：
（按照方案节点，简要描述整治措施落实情况）
附件：
隐患治理相关资料目录
安全生产事故隐患排查治理效果评价表
评价时间：
年月日
评价项目
隐患类别
评价内容
责任部门、单位
单项
评价
结果
整改措施
落实情况
整改责任
落实情况
整改资金
落实情况
时间节点和要求
落实情况
监控保障和应急
措施落实情况
隐患
治理
效果
评价
意见
备注
评价
人员
签字
注：
1．评价项目为事故隐患概况。
2．单项评价结果为合格或不合格，并作简要概述。
3．隐患治理效果评价为合格或不合格，只要单项评价有一项不合格，则该隐患治理效果评价
为不合格。
4．除填写本表外，还需形成隐患治理效果评价书面报告。
附件4表3-2日常检查重点问题登记表
项目名称：
检查时间：
年月日
序号
检查内容
检查存在问题
处理意见
整改情况
1
科技保安全措施运行、使用情况
2
日作业计划与实际作业内容的一致性
3
日作业计划与大型机械派工单的一致性
4
日作业计划与当日危险源揭示内容的一致性
5
《铁路营业线施工检查指导记录薄》问题整改闭环情况
6
便梁线路巡养记录，基坑、便梁支墩沉降观测记录
7
上跨桥安全措施（主桥面封闭、临边防护、防坠落）
8
通道门进出登销记情况
9
线上作业“一清二查三归位”落实情况
10
其他
监理部：
检查人：
注：
1.要求每日检查；2.检查发现问题填写此表；3.可根据实际情况增减项。
附件4表4-1监理日志
监理单位
日期
年月日
工程名称
天气
上午
下午
施工情况记录（施工内容、材料试验检测、劳动力、机械使用情况等）：
监理工作及问题处理情况（质量验收、巡视、旁站、指令、通知书、监理人员动态、问题等）：
其他（安全、文明施工、计划审核、会议情况、上级检查情况等）：
记录人（签字）
审核人（签字）
注：
按规定内容逐日连续填写，总监（总代）签认。
附件4表4-2营业线旁站监理记录表TB2
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
日期
气候
工程地点
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（章）
日期
注：
本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
其它旁站按有关规范填写
（框架顶进）旁站监理记录表
工程名称：
编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
1、项目负责人 ，施工负责人 ，安全员 ，工地防护员 ，两端防护员 ，驻站联络员 ，工务监督员 已到岗，路基监测人员 人，顶进控制测量人员 人，“一机一人”防护 人。
2、主要机械、设备和材料：
挖机 台，运土车 辆，水准仪 台，全站仪 台。
监理情况：
1、顶进专项方案□是□否经过监理审批。
2、大型施工机械设备及操作人员□是□否已经报审并批准，应急设备、材料□是□否已经到位。
3、线路加固体系□是□否完成，并符合设计和施工方案。
4、框架基底处理和框架防水施工□是□否已经完成并符合设计要求。
5、路基、支墩、便梁、线路监测体系□是□否已经建立，在顶进过程中□是□否按监测制度执行。
6、顶进过程中，控制测量人员□是□否按专项方案进行测量和及时纠偏。
7、框架就位偏差：
框架端头就位偏差mm，轴线前端偏差mm；后端偏差mm，高程前端偏差mm；后端偏差mm。
8、顶进完成后，□是□否及时进行台后回填和框架两端头处路基防护。
发现问题：
处理意见：
备注：
旁站监理人员（章）
日期
附件4表5-1
XXXXX工程监理会议纪要
监例（或专）纪第［××］号
第×次监理例会纪要
会议时间：
××××年×月×日××：
××～××：
××
会议地点：
主持人：
参加人员：
见会议签到单
正文：
会议内容纪要
抄送：
附件4表5-2监理工作联系单TC1
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致：
事由：
内容：
单位（章）
负责人
日期
注：
本表一式份，相关单位各1份。
附件4表5-3
TB1监理工程师通知单
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（承包单位）：
事由：
通知内容：
专业监理工程师年月日时
收件人年月日时
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位1份。
附件4表5-4
TB3工程暂停令
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（承包单位）：
由于的原因，现通知你方必须于年月日时起对（工程项目名称及里程）工程暂停施工。
停工内容：
停工原因：
整改要求：
总监理工程师
项目监理机构（章）年月日时
收件人年月日时
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
附件4表5-5
TB4工程复工令
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（承包单位）：
鉴于工程号暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于年月日时起可对工程恢复施工。
项目监理机构（章）
总监理工程师
日期
收件人年月日时
注：
本表一式4份，承包单位2份，监理单位、建设单位各1份。
附件4表5-6
TA12监理工程师通知回复单
工程项目名称：
施工合同段：
编号：
致（项目监理机构）：
我方接到编号的监理工程师通知单后，已按要求完成了
工作，请予复查。
内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
专业监理工程师
日期
注：
本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。
附件4表6
编号：
DTS6-X
从业人员安全教育与培训记录
（第册）
项目名称：
线别里程：
项目负责：
单位名称：
工程日期：
监理部安全教育培训计划表
序号
培训内容
培训对象
培训方式
培训时间
计划学时
主办部门
备注
编制人（签字）
年月日
项目总监（签字）
年月日
上海铁路局营业线施工安全培训合格证登记表
工程名称：
工程地点：
监理单位：
序号
岗位名称
姓名
培训合格证编号
发证单位或
培训单位
发证时间/有效期
1
总监
2
总监代表
3
专监
4
……
5
资料员
6
试验员
7
监理员
8
……
填记人：
总监：
检查日期：
年月日
从业人员安全教育记录
时间
地点
讲授人
参加对象
人数
教育内容：
1.按照安全培训教育不同内容分别记录；2.特定情况下的适时安全教育有针对性的内容和安全应知应会知识点；3.页面不足可附页。
参加人员（签名）：
1.可另附签到表；2.列应培训的人员清单目录，实际培训人员签名。
从业人员安全培训考试统计表
工程名称：
工程地点：
监理单位：
序号
培训项目
姓名
岗位
时间
成绩
备注
实考
订正
登记人：
总监（总代）：
日期：
年月日
注：
试卷附标准答案。
附件4表7
收文登记
单位：
编号：
工程名称
日期
类别
编号
事由
发文单位
签收人
发文登记
单位：
编号：
工程名称
日期
类别
编号
事由
收文单位
签收人
升级会员 