廊坊市公安局 (1).doc
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廊坊市公安局
行业场所备案登记表
（娱乐场所）
名称
法人代表
地址
卷号
卷内目录
序号
名称
页次
1
行业场所备案登记表
2
从业人员登记表（备用）
3
娱乐场所方位示意图
4
娱乐场所平面示意图
5
《娱乐经营许可证》复印件
6
《工商营业执照》复印件
7
《消防安全检查意见书》复印件
8
卫生、环保等部门批准文件的复印件
9
法定代表人及其负责人现户籍所在地派出所出具的合法从事娱乐行业及无违法记录证明材料
10
保安服务企业出具的保安人员情况材料
11
监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告
12
场所内各项安全保卫制度
13
突发事故应急预案
行业场所备案登记表
档案编号：
单位名称
经营地址
经济性质
经营范围
核定人数
法人代表
姓名
性别
出生
年月日
法人
代表
照片
户籍所在地
现住址
身份证号
联系电话
从业人数
合计
其中
党员
团员
群众
姓名
性
别
出生
年月日
户籍所在地
现住址
身份证号
业务分工
单位
负责人
姓名
性别
出生
年月日
负责人
照片
户籍所在地
现住址
身份证号
联系电话
法人代表
（单位
负责人）
居民
身份证
复印件
法
人
代
表
身
份
证
复
印
件
粘
贴
处
单
位
负
责
人
身
份
证
复
印
件
粘
贴
处
娱乐经营许可证号、营业执照号及登记日期
娱乐经营许可证号：
登记日期：
营业执照号：
登记日期：
经营面积
㎡
□楼房（层）□平房
房间数
电视监控摄像头数量
悬挂警示标志牌数量
迪斯科舞厅配备安全检查设备名称、数量
游艺娱乐场所设置的
电子游戏机机型及数量
辖区派出所名称
社区民警姓名
备注
填表人
备案日期
年月日
（正反页打印）
娱乐场所从业人员登记表
姓名
性别
出生
年月日
一寸
照片
粘贴
处
居民身份证号码
文化程度
户籍所在地
联系电话
现住址
现工作
单位
居民身份证复印件粘贴处
注：
《娱乐场所管理条例》所称从业人员，包括娱乐场所的管理人员、服务人员、保安人员和在娱乐场所工作的其他人员。
证明
廊坊市公安局：
姓名：
，性别：
，民族：
，年月日生，居民身份证号码：
。
该人系省市县（区）街路巷（村）组（委）号（门牌号码）居民，无违法犯罪记录，没有《娱乐场所管理条例》第五条所列举的情形，有合法从事娱乐行业经营的资格。
特此证明
派出所（公章）
经办人：
年月日
（参考式样）
娱乐场所从业人员名簿
娱乐场所单位名称：
姓名
性别
出生年月日
户籍所在地
现住址
身份证号码
居住证号码
职务
工作起止时间
北
廊坊市公安局行业场所地理位置图
注：
此图必须用微机绘制。
北
廊坊市公安局行业场所平面图
注：
此图必须用微机绘制。
《娱乐场所经营许可证》复印件
《工商营业执照》复印件
《消防安全检查意见书》复印件
卫生、环保等部门批准文件的复印件
法定代表人及其负责人、从业人员现户籍所在地派出所出具的合法从事娱乐行业及无违法记录证明材料
保安服务企业出具的保安人员情况材料
监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告
场所内各项安全保卫制度
突发事故应急预案
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