廊坊市公安局 (1).doc

1、廊坊市公安局行业场所备案登记表（娱乐场所）名 称法人代表地 址卷 号卷 内 目 录序 号名 称页 次1行业场所备案登记表2从业人员登记表（备用）3娱乐场所方位示意图4娱乐场所平面示意图5娱乐经营许可证复印件6工商营业执照复印件7消防安全检查意见书复印件8卫生、环保等部门批准文件的复印件9法定代表人及其负责人现户籍所在地派出所出具的合法从事娱乐行业及无违法记录证明材料10保安服务企业出具的保安人员情况材料11监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告12场所内各项安全保卫制度 13突发事故应急预案行业场所备案登记表 档案编号：单位名称经营地址经济性质经营范围核定人数法人代表姓 名性别出 生年月日

2、法人代表照片户籍所在地现 住 址身份证号联系电话从业人数合 计其 中党 员团 员群 众姓 名性别出生年月日户籍所在地现 住 址身份证号业务分工单 位负责人姓名性别出 生年月日负责人照 片户籍所在地现住址身份证号联系电话法人代表（单 位负责人）居 民身 份 证复 印 件法人代表身份证复印件粘贴处单位负责人身份证复印件粘贴处娱乐经营许可证号、营业执照号及登记日期娱乐经营许可证号：登记日期：营业执照号：登记日期：经营面积 楼房（ 层） 平房房间数电视监控摄像头数量悬挂警示标志牌数量迪斯科舞厅配备安全检查设备名称、数量游艺娱乐场所设置的电子游戏机机型及数量辖区派出所名称社区民警姓名备 注填表人备案日期

3、 年 月 日（正反页打印）娱乐场所从业人员登记表姓 名性 别出生年月日一寸照片粘贴处居民身份证号 码文化程度户籍所在地联系电话现 住 址现工作单 位居民身份证复印件粘贴处注：娱乐场所管理条例所称从业人员，包括娱乐场所的管理人员、服务人员、保安人员和在娱乐场所工作的其他人员。证 明廊坊市公安局：姓名： ，性别： ，民族： ， 年 月 日生， 居民身份证号码： 。该人系 省 市 县（区） 街路巷（村） 组（委） 号（门牌号码）居民，无违法犯罪记录，没有娱乐场所管理条例第五条所列举的情形，有合法从事娱乐行业经营的资格。特此证明 派出所（公章）经办人：年 月 日（参考式样）娱乐场所从业人员名簿娱乐场所单位名称： 姓名性别出生年月日户籍所在地现住址身份证号码居住证号码职务工作起止时间北廊坊市公安局行业场所地理位置图注：此图必须用微机绘制。 北廊坊市公安局行业场所平面图 注：此图必须用微机绘制。娱乐场所经营许可证复印件工商营业执照复印件消防安全检查意见书复印件卫生、环保等部门批准文件的复印件法定代表人及其负责人、从业人员现户籍所在地派出所出具的合法从事娱乐行业及无违法记录证明材料保安服务企业出具的保安人员情况材料监控、安检设备安装部位平面图及检测验收报告场所内各项安全保卫制度 突发事故应急预案