消防技术服务机构.docx
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消防技术服务机构
消防技术服务机构
资质申请表
申报单位：
（印章）
填报日期：
年月日
填表须知
一、本表适用于消防技术服务机构资质申请及核定。
二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表在填写时如需加页，应使用A4（210×297）型纸。
五、本表须附有关附件材料。
附件材料按“企业法人营业执照、机构章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人资料；注册资金验资报告;营业场所产权证明；执业人员身份证和执业资格证书；技术设施、设备及其计量检定合格证书；质量保证体系文件等”的顺序装订。
六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。
企业申请资质类别：
等级：
初审情况
序号
审查内容
标准要求
核定情况
核定人
1
注册资金
2
经营场所
3
人力资源设置
4
质量保证体系证明文件
5
员工总数
6
法定代表人、总工程师、总会计师执业情况
7
取得职业资格证书技术人员数量
8
相关专业有职称的技术人员数量
9
设施设备情况
其他需说明的情况
经初审，企业基本条件符合《消防技术服务机构资质技术标准》的要求，同意其按照规定上报。
初审单位负责人签字：
单位盖章：
年月日
企业法定代表人声明
本人 ××× （法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明：
本企业此次填报的《消防技术服务机构资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
本企业在截至申报之日之前未有违法违规行为。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：
（签字）××× （公章）
××××年××月××日
一、企业基本情况
企业名称
××××××××
企业注册地址
邮编
营业执照注册号
企业类型
建立时间
联系电话
传 真
法定代表人
职务
职称
企业经理
职务
职称
技术负责人
职务
职称
财务负责人
职务
职称
从业人员状况
从业人员总数人；其中管理人员人。
取得职业资格证书的技术人员人；其中具有消防、给排水、机电、计算机、电子或相关专业技术职称人员人，其中高级职称人，中、初级职称人。
企业注册资金
设施设备
总台数台（件），设备原值万元。
注：
本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。
二、企业组织机构框图
三、企业法定代表人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
××年
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年何月至
何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业技术负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时／何校／何专业毕业
最高学历
工程管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至
何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业财务负责人简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
执业资格
何时／何校／何专业毕业
最高学历
管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他
情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业经理简历
姓名
性别
出生年月
相片
职务
职称
最高学历
何时／何校／何专业毕业
管理资历
××年
电话
工
作
简
历
由何年何月至何年何月
在何单位、从事何工作、任何职
其他情况
本人签字：
×××年××月××日
注：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业有职称经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
八、企业有职称的工程技术人员名单
序号
姓名
身份证号码
学历
职称
毕业时间／院校
专业
职业资格证书编号
十一、企业主要设施设备
序号
设施设备名称
型号/产地/出厂日期
数量
（台）
量程
原值（万元）
备注
《消防技术服务机构资质申请表》填写说明
一、申报企业名称，按工商营业执照内容填写全称，并加盖企业公章。
二、申报日期按本表报送时间填写。
三、企业法定代表人声明，由企业法定代表人签名并加盖企业公章。
四、企业基本情况按工商营业执照内容填写。
五、设施设备原值指企业自有设施设备的购置价。
六、企业组织机构框图按照企业实际组织架构绘制框图
七、企业经理简历、企业技术负责人简历、企业财务负责人简历、企业经营负责人简历，按照实际情况填写，并由本人签名。
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