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项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(四)
医院感染管理
(50分)
1.按照《医院感染管理办法》要求,制定并落实医院感染管理的相关规章制度,建立健全组织管理体系,全院布局、流程符合医院感染控制的要求。
⑴有医院感染管理委员会,成员要符合《医院感染管理办法》规定,每半年召开一次会议;有医院感染管理科和各科室有医院感染管理小组(由科主任及相关人员组成),职责明确,制度健全;医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作的需要(每250
张床位配备1人)。
3
查医院文件及会议记录,了解医院感染管理委员会工作情况,是否有医院感染管理年度工作计划与总结,工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施,能体现持续质量改进;抽查临床、医技各2个科室,了解感染管理小组工作落实情况。
医院未建立医院感染科扣3分,
资料不完备,缺一项扣1分;有
1个科未建小组扣1分;人员与科室不符(主要人员变动未及时调整小组)扣0.5分。
感染管理科人员配备不符合要求扣1分;
少1次会议扣0.5分。
⑵医院应有医院感染发病率监测和报告制度,医院感染流行、暴发的报告与控制制度,消毒隔离制度,重点科室医院感染管理制度,医院环境卫生学监测制度,医院感染管理知识全员培训教育制度,医院感染管理考核、考评奖惩制度,消毒药械购置、验收及管理制度,职业暴露及员工职业安全防控制度,医疗废物管理制度等。
3
查阅文字资料,现场考核有关人员(5
人)对工作制度以及报告流程熟练情况,达到100%。
抽查这些制度文件的发布及落实情况。
少1项制度扣0.5分;1人掌握不熟练扣0.5分,扣完为止。
⑶医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。
医院在扩建或改建前,须有医院感染专职人员参与图纸设计,工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。
医院重点部门手术室、ICU、产房、供应室等重点部门分区合理,配置的消毒、洗手等设施符合要求。
门诊科室设置、布局、流向合理。
2
查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸及院感管理部门书面意见。
实地查看已建成医院的布局,门诊、重点部门人流、物流。
医院和重点部门布局、流程不符合要求1个扣1分。
无院感人员认定和书面意见的扣2分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(四)医院感染管理
(50分)
2.落实医院感染的病例监测、消毒火菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。
⑴医院开展全院性医院感染基线监测(不少于2年,新建医院至少已开展基线性监测)
1
查阅医院基线调查资料。
未开展监测的扣1分,基线资料少1年扣1分。
⑵有医院感染监测年度计划;每年至少开展一次现患率调查,根据发现的问题开展目标性监测;对选定目标(1-2项)的连续监测时间不少于6个月;全院医院感染情况、耐药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈;根据目标性监测中发现的问题,采取干预措施,
体现持续改进的工作思路。
2
查阅文件、计划、有关资料、记录,包括MDR(如MRSAVRE产ESBL细菌等的监测资料。
了解细菌室是否建立上述耐药菌的检测技术及警示报告,是否定期发布本院细菌药敏报告。
无计划扣0.5分;未开展现患率调查、目标性监测的,各扣0.5
分;目标性监测达不到要求各扣0.5分;未与有关部门沟通、反馈或改进扣1分。
未建立耐药菌检测技术及警示报告扣1分;未
定期发布本院细菌药敏报告扣0.5分。
扣完为止。
⑶医院感染暴发处置制度完善、落实。
2
查阅医院感染暴发的报告制度和控制程序、发生暴发的调查和总结或日常医院感染监测资料;现场抽查3名医务人员
(医生、护士、微生物检验人员各1人),对医院感染暴发的认知程度。
未按要求报告医院感染暴发事件或无控制感染暴发程序扣1
分;医务人员对医院感染暴发处置等知识不熟悉,一人次扣0.5
分。
无暴发的调查和书面总结的扣1分。
⑷消毒灭菌效果监测符合规范,包括使用中的消毒剂、火菌剂监测,咼压蒸汽火菌和环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅监测,内镜消毒火菌监测,血液净化系统消毒火菌监测。
2
抽查2个病区;实地查看供应室、口腔科、手术室、内镜室等重点部门消毒灭菌检测情况和监测记录、报告单。
现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢等离子体火菌、内镜等消毒火菌操作和效果监测资料;核查透析用水、透析液监测和按规定开展的环境卫生学监测资料;并有持续质量改进措施。
发现1个部门不符合要求1项扣0.5分,未开展1项监测扣1分;监测记录少1次扣1分;监测资料造假扣2分;监测结果有问题,未提出改进措施及事后监督的扣1分。
⑸每月按《医院感染管理办法》规定开展一次重点部门、科室如:
(手术室、重症医学科(ICU)病房(室)、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等)进行目标或环境卫生学监测(空气、物表、医护人员手)。
3
杳监测资料。
有1处不合格扣0.5分。
监测资料造假扣3分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(四)
医院感染管理
(50分)
3.医院感染控制重点部门的管理符合要求,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。
11
①查阅特殊区域管理制度及现场查看重点部门管理情况;②内镜室的布局、设备设施、清洗消毒火菌,应符合卫生部
《内镜清洗消毒技术操作规范》(2004
年版)要求;③口腔科器械清洗、消毒工作区域与诊疗区域分开,口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、
监测应符合卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求;④消毒供应室分区明确、流程合理,清洗、消毒、包装与火菌等设施与设备符合要求,器械的清洗、包装与火菌方法符合规定,应开展的各种监测规范、项目齐全、记录完善,有持续质量改进措施;⑤手术室、产房、ICU、导管室、血液透析室、新生儿病房布局合埋;⑥查看重点部门医院感染预防和控制措施的实施情况。
1要点1任1特殊区域尢管理制度扣1分,管理达不到要求一部门扣1-2分。
2要点2任一项达不到规范要求扣1-2分。
3要点3达不到规范要求扣2分。
4要点4任一项达不到要求扣2分。
5要点5任1部门达不到扣1分。
6要点6任一部门感染预防措施不到位扣1分。
4.加强对医院感染控制重点项目的管理,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等;加强对抗菌药物的合理应用管理。
11
现场查看ICU病人:
①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位,且尽可能采用无创通气;②吸痰时严格无菌操作;③重复使用的呼吸机管道、雾化器,须灭菌或高水平消毒、呼吸机管道,每周更换1-2次,如有明显分泌物污染则及时更换;④对危重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理;现场查看病人置管情况,询问医生及护士,了解其知识掌握情况;⑤医护人员严格执行无菌操作,严禁在感染处穿刺,内痿穿刺时严格消毒做到一人一治疗盘、一治疗巾;⑥透析设备、用品的消毒管理符合规范要求;⑦查呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料。
①要点1一人一项不合格扣0.5分。
②1类切口感染超标或无监测数据扣1分;③无本院抗菌药物的合理应用管理措施,扣1分,
未按药敏结果用药扣0.5分;④发现重复使用一次性透析用品扣3分;⑤呼吸机相关感染、导尿管相关尿路感染、血管内导管所致血流感染、手术部位感染等的相关监测资料每缺一项扣1
分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(四)
医院感染管理
(50
分)
5.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度;加强卫生安全防护工作,保障职工安全。
5
1随机抽查5名医、护、技人员进行无
菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考
核,如换药、穿刺、拆线等。
2考查医务人员锐器伤、HIV、HBVHCV
等职业暴露的报告及处理制度是否落
实;查看暴露情况登记,完好防护效果和发病情况的追踪记录。
3考查口腔科、内镜室、检验科、感染性疾病科、消毒供应室等部门是否有充足完好适用的个人防护用品。
1要点1一人一项不合格扣0.5分;
2无防护控制措施不得分;
3任一部门防护用品不足扣1
分,1人不知晓“标准预防”或防护用品使用不正确扣0.5分;
2小时内无法获取HIV职业暴露后预防用药,扣1分;
4无锐器损伤等职业暴露登记
和追踪扣2分;有登记无定期追踪扣1分;
5重点场所无手卫生设施,扣1
分。
6.对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。
按规定可以重复使用的医疗器械,实施严格的清洁、消毒或者火菌并进行效果监测。
5
1查阅管理制度及索取证件审核情况。
2查看库房管理。
3查看临床科室使用情况。
4查看高、中、低效消毒剂适用范围。
1无管理制度扣2分。
2未按规定索取证件或索取证
件不全、过期或未经医院感染管理部门审核,每发现一件扣0.5
分。
采购与审证未分开部门,扣0.5分。
3保存不当扣1分。
4发现使用科室自行购入一次
性无菌医疗用品,每科扣1分。
5发现一次性无菌医疗用品重
复使用扣3分。
要点中任一项做不到扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(90
分)
(一)加强管理,促进临床护理质量持续改进(34分)
1.履行对住院患者的基础护理职责。
6
此项总扣分值限6分。
⑴负责住院患者的基础护理服务。
为护士提供基础护理服务创造工作条件,包括人力、设备和配套支持系统等。
规范服务语言和服务礼仪。
听汇报,查医院落实基础护理服务支持系统的相关资料。
看是否逐年改善。
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
⑵履行护士义务和护理职责。
护士对患者提供连续、全程的护理服务,确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。
查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。
未落实危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理扣1分。
⑶医院采取聘用助理护士等措施,逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题,做好患者生活护理工作。
听汇报,查方案。
医院逐步解决患者生活护理的举措。
医院未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2.加强医院护理管理,职责明确、管理到位。
4
此项总扣分值限4分。
⑴护理管理组织职责明确、管理到位,各临床护理单元建立组长制。
查看各临床护理单元组长制。
未建立组长扣1分。
⑵制定合理的薪酬制度,依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量制疋护士新酬,确保咼技术含金量、高风险和高工作量的护理岗位获得高报酬,稳定临床一线的护士队伍,促进护士合理流动。
查人事部门、护理部相关资料,了解医院专业/岗位设置情况;查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣1分。
⑶实现护士的同工同酬,合理提高护士的夜班劳务费,缩小医护绩效工资剪刀差等。
查财务部相关资料,了解护士同工同酬情况,含夜班劳务费等情况。
无同工同酬扣1分。
项目内容
评审标准
分值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(五)护理管理与技术水平
(90分)
3.充实临床护士队伍,科学合理的护理人力资源管理模式。
6
此项总扣分值限6分。
⑴护士配备达到要求,满足完成临床护理工作需要。
查医院护士在岗率》85%ICU护士与床
位比达到2.5-3:
1。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比例<0.43扣2分;ICU床护比不符合要求扣1分。
⑵护士队伍的数量和结构合理,严格限制非护理岗位安排护士,控制辅助科室护士数量,保障临床护理岗位护士配置。
查近3年非护理岗位安排护士的人数,医