城镇居民低保表格.docx

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城镇居民低保表格

表一

城市居民最低生活保障金申请审批表

年月日

户主姓名

性别

年龄

家庭

人口

保障人口

工作单位

身份证号

所属居委会

联系电话

家庭住址

（详址）

低保证号

家

庭

收

入

状

况

姓名

性

别

年

龄

与

户

主

关

系

健

康

状

况

户

口

性

质

类

别

单位及职业

实际月收入（元）

工

资

收

入

赡

抚

养

费

各种

劳动

收入

其

它

收

入

小计

合计

月人均收入

申

请

理

由

续上表

居委会

或

工会意见

经调查，建议从年月日起给予该家庭月人均补助元，月户补助元。

单位（盖章）年月日

乡（镇、街道）

政府

或主管部门

意见

经调查，建议从年月日起给予该家庭月人均补助元，月户补助元。

单位（盖章）年月日

县（市）区民政

局意见

经调查，决定从年月日起给予该家庭月人均补助元，月户补助元。

单位（盖章）年月日

填表说明：

1、以户为单位填写，申请人为户主；

2、类别是指“三无”对象、失业人员、在职人员、下岗职工、退休人员、其他人员；

3、户口性质指非农或农业

4、申请人家庭收入确定以申请前6个月月人均收入为准，与申请人有赡养、抚养关系的家庭成员收入应计收家庭总收入之内；

5、如实填写，不得谎报和随意涂改。

表二

城市居民最低生活保障入户调查表

填报单位入户调查时间：

年月日

户主

性别

年龄

家庭人口

家庭类别

工作单位（全称）

身份证

所属居委会

联系电话

家庭住址（详址）

申

请

人

家

庭

收

入

状

况

姓名

性别

年

龄

与

户

主

关

系

健康状况

户

口

性质

单位

及

职业

月收入（元）

工

资

奖金津贴补贴补助

各种劳动收入

其

它

收

入

小

计

有赡养（抚）扶养义务的人员家庭情况

（）

（赡

（抚）养

义

务

的

人

员

家

庭

情

况

姓名

性别

年

龄

与申请人关系

健康状况

户口性质

工作单位或所属社区

联系电话

实

际

月

收

入

月负担瞻（抚）养费

赡（抚）养人签名

合计

月人均收入

续上表

申请人居住地相邻居民情况及意见

姓名

性别

年龄

住址

意见

意见人签名

居委会或

村委会

意见

乡镇或

街道办事处

意见

填表说明：

1、以户为单位填写，申请人为户主。

2、家庭类别指“三无”对象、失业人员、在职下岗职工、退休人员、优抚对象及其它人员，以户属性为主。

3、健康状况指：

重残、重病、长期生病或健康。

4、户口性质是指非农或农业。

5、申请人家庭收入确定以申请前6个月人均收入为准，与申请人有赡养、抚养关系的家庭成员收入应计入家庭总收入之内。

6、在调查有赡养、抚养馈赠关系人和申请人居住地相邻居民意见时，由赡养、抚养馈赠人确定给付金额和意见人本人签字认可。

表三

城镇居民最低生活保障金变动情况登记表

编号

户主

姓名

性别

年龄

原保障人数

原家庭人均月保障金

原家庭月保障金

变动时间

增（减）后家庭

人均月保障金

增（减）后家庭

月保障金

工作单位或

属地社区

家庭住址

增（减原因）

所在单位或

所属社区意见

领导（签字）单位（盖章）年月

主管单位意见

领导（签字）单位（盖章）年月

民政局意见

领导（签字）单位（盖章）年月

备注

表四

城市居民最低生活保障金停发表

编号

户主

姓名

性别

年龄

家庭

人口

低保证号

保障

人口

领取金额

工作单位（全称）或所属社区

居委会

家庭住址

（详址）

停发日期

停发理由

所在单位或所属社区意见

领导（签字）单位（盖章）年月日

本人意见

签字年月日

主管部门审核意见

领导（签字）单位（盖章）年月日

县（市）区

民政局意见

领导（签字）单位（盖章）年月日

低保对象收入证明函

：

为了做好社会救助工作，请贵单位准确出具职工的各项实际收入证明，以便我们在审核时正确掌握。

谢谢配合！

年月日

职工收入情况证明

姓名

性别

出生年月

住址

工作单位

收

入

状

况

工资：

补贴：

奖金：

其他：

合计：

需

说

明

的

情

况

单位劳动人事部门：

经办人：

联系电话：

年月日

城市低保对象参加

社区公益性劳动情况登记表

居委会（工会）：

填表日期：

200年月日

时间

活动组织人

公益性劳动项目

参加对

象名单

救助号码

参加劳动时间

本人签名

居委会

签章

社区居委会申请低保人员

（第一榜）

年月在社区申请享受低保金的家庭公布如下，如有不妥，请从公布之日起五天以内向社区居委会反映情况，逾期将上报审批。

欢迎举报（此榜保留十天）。

办事处电话：

社区居委会电话：

公示时间：

年月日

序号

户主姓名

家庭人口

家庭申报

月总收入

人均收入

社区居委会低保审核结果公示

（第二榜）

经办事处（乡镇）低保管理机关调查核实，本社区居委会同意如下家庭从

年月享受最低生活保障金，特此公告。

如有不同意见，请在本榜公布5日以内向街道办事处低保管理机关或本社区居委会举报。

欢迎监督和举报。

办事处（乡镇）电话：

社区居委会电话：

公示时间：

年月日

序号

户主姓名

家庭人口

家庭月

总收入

人均收入

享受城市居民最低生活保障家庭承诺书

本人由于目前家庭生活困难，自年月开始领取城市居民最低生活保障金，在领取保障金期间，全家作出如下承诺：

一、自觉遵守国家和各级人民政府的法律、法规、政策和规定，做守法公民。

保证家庭成员不参加赌博、吸毒等政府明令禁止性非法活动。

二、本户提供的家庭收入、家庭财产、就业状况及相关材料真实可信，绝无虚假。

三、积极配合单位和居委会做好低保工作，如实反映家庭收入变化情况，主动参加统一组织的排查和年度年检。

四、对家庭有劳动能力和尚未就业的成员，努力寻求就业，并且无条件接受组织和社会提供的就业机会，同意按有关规定计算收入。

在家庭经济状况好转，达到低保标准线以上时主动提出退出低保救济。

五、在享受低保救济期间，家庭成员中有劳动能力的人员，将积极主动参加公益性劳动和社区居委会组织的有关活动。

六、以上承诺保证做到，如有违反，同意低保管理机关给予降标或取消全家最低生活保障资格，并接受相关处罚。

七、由于目前家庭出现暂时性困难，同意先享受个月的低保救济，如果家庭收入没有好转或收入下降，需要政府救济时，重新申请。

承诺人：

年月日

城市居民最低生活保障年审表

低保证编号：

登记时间：

户主姓名：

性别：

年龄：

工作单位或住址：

身份证号码：

年审项目

家庭人口

保障人口

家庭月总收入

月人均收入

月人保障金

居委会低保评议小组意见：

负责人：

（章）

年月日

办事处（乡镇）意见：

负责人：

（章）

年月日

县级低保管理机关年审结论：

负责人：

（章）

年月日

本页由低保中心工作人员填写

回复书

同志:

就你提出享受城市居民最低生活保障的申请,经民主评议小组评审及调查核实，认为；

一、你的家庭月收入应为：

元包括：

1、工资元

2、赡（抚）养费元

3、其它收入元，包括：

二、你的家庭人口应为：

等人

三、你家的保障人口应为：

等人

四、你家月人均收入应为：

元，与你所申请的内容不符，根据《城市居民最低生活保障条例》和有关政策我们决定：

如你对我们做出的决定不服，可以携本《回复书》在10天以内向上一级主管部门申请复议。

单位：

（盖章）

年月日