检验前质量控制.ppt

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检验科检验科马燕马燕精于质量，勤于控制精于质量，勤于控制正确认识正确认识正确认识正确认识“检验前质量控制检验前质量控制检验前质量控制检验前质量控制”的重要性的重要性的重要性的重要性准准确确对于“检验医学”而言，检验结果准确是命脉对于“准确”的认知：

实验室和临床存在差异实验室：

正确反映标本标本的状态临床：

正确反映患者患者的病情一旦实验室的检验结果与临床预期不符一旦实验室的检验结果与临床预期不符为了准确：

需要全面质量控制为了准确：

需要全面质量控制检验检验前前质量控制质量控制检验检验中中质量控制质量控制检验检验后后质量控制质量控制近十年来，我国临床实验室已普遍开展了近十年来，我国临床实验室已普遍开展了“室内室内质量控制质量控制”和和“室间质评室间质评”活动，这些质控多注活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，意到了分析中和分析后的质控问题，但分析前的但分析前的但分析前的但分析前的质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。

质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。

质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。

质控问题，尚未引起全体医务人员的足够重视。

检验结果与病人临床表现不符时，医生和护士往检验结果与病人临床表现不符时，医生和护士往往抱怨检验人员，其实许多情况，并非是检验人往抱怨检验人员，其实许多情况，并非是检验人员之过。

员之过。

每日，每个检验项目，进行室内质控每日，每个检验项目，进行室内质控每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评每年三次参加河南省临床检验中心的室间质评检验科标本处理流程检验科标本处理流程检验科标本处理流程检验科标本处理流程签收签收签收签收预处理预处理离心离心离心离心无需处理无需处理检检检检测测测测保存保存保存保存冷藏冷藏冷冻冷冻室温室温当日无法检测当日无法检测当日无法检测当日无法检测血浆/血清检验检验检验检验前前质量控制的重要性质量控制的重要性质量控制的重要性质量控制的重要性检验前质量控制是质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果检验前质量控制是质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制的，但又必须控制的环节。

须控制的环节。

据统计，检验前因素导致的检验结果错误占据统计，检验前因素导致的检验结果错误占18.5-55%检验前55%检验后41%检验中检验中4%检验前过程的定义检验前过程的定义检验前过程的定义检验前过程的定义根据根据ISO15189:

2003定义：

定义：

检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开检验前阶段的时间顺序，起始于临床医师申请至检验分析开始时结束（实验室外）始时结束（实验室外）检验前检验前检验前检验前患者准备患者准备、标本的采集、标本的采集、保存、保存、运送、运送是一种特殊的是一种特殊的“物流物流”，既与检验质量密切相关，又与生物安，既与检验质量密切相关，又与生物安全密切相关。

全密切相关。

对于对于“标本物流标本物流”的管理是质量控制的核心工作的管理是质量控制的核心工作没有标本质量，就没有准确的检验结果没有标本质量，就没有准确的检验结果。

目前的现状目前的现状患者数量越来越多，临床工作量越来越大，实验室标本也不断增加患者数量越来越多，临床工作量越来越大，实验室标本也不断增加保证检验结果准确，是一项艰巨的任务，实验室投入大量人力、物力、保证检验结果准确，是一项艰巨的任务，实验室投入大量人力、物力、财力。

财力。

但是但是，标本在送达实验室之间，是游离于实验室质量控制之外的，标本在送达实验室之间，是游离于实验室质量控制之外的我们能解决几乎所有的检测问题，唯一解决不了的是检验前过程中的质量我们能解决几乎所有的检测问题，唯一解决不了的是检验前过程中的质量控制问题控制问题标本质量标本质量为保证标本质量，需要患者的配合，更需要临床医生及护理人员的大量工为保证标本质量，需要患者的配合，更需要临床医生及护理人员的大量工作作掌握掌握“检验前质量控制检验前质量控制”的核心环节的核心环节检验师每天工作第一步检验师每天工作第一步人工检查标本质量人工检查标本质量每份不合格标本都是风险！

每份不合格标本都是风险！

隐性隐性不合格：

不合格：

出现检验误差后才发现，出现检验误差后才发现，甚至导致不良后果时，也未发现甚至导致不良后果时，也未发现如：

血糖标本标本室温下久置，降低血常规标本肉眼不可见凝块，血小板减低显性显性不合格：

不合格：

可在最初的筛检时发现，可在最初的筛检时发现，避免进一步的不良后果避免进一步的不良后果如：

溶血标本血K增高什么是不合格标本？

什么是不合格标本？

什么是不合格标本？

什么是不合格标本？

标本自身质量标本自身质量标本信息标本信息标本运送标本运送l未粘贴条码未粘贴条码l条码粘贴不正确、不牢固l条码上项目显示不全，但手工未书写的l标本无任何标记（病人信息）l标本的病人信息不符（姓名、性别、年龄、住院号、床号等）l严重溶血l严重脂血l标本量不足l采血量不准确（特别是凝血、血沉应严格控制采血量）l采集顺序错误（静脉采血应按抗凝管一定的顺序采集）l未正确使用抗凝剂l各种采血管之间的交叉污染l需空腹抽血而未空腹抽血l需要特殊时间段采集的（如糖耐量、皮质醇、疟原虫、血培养等）l需标注采血时间/部位的但未标注l需特殊处理而未做到的l需防腐处理而未添加防腐剂l防腐剂使用错误l24小时标本未注明尿量l采集的标本将严重影响检验结果l未按规定时间送检的l未做到无菌处理的各种培养标本l厌氧培养标本未满足厌氧要求不合格标本原因不合格标本原因不合格标本原因不合格标本原因质量控制的核心问题质量控制的核心问题22113311、患者准备、患者准备“患者准备患者准备”情绪、环境状态、生理周期篇情绪、环境状态、生理周期篇环境状态：

环境状态：

严寒、暴热应激状态：

应激状态：

紧张、恐惧、兴奋运动运动饱餐饱餐剧痛时剧痛时年龄年龄性别性别体重体重海拔海拔月经期、分娩时月经期、分娩时日内变异日内变异“患者准备患者准备”运动、体位运动、体位静息静息运动运动ALTWBCASTPlatLDH尿蛋白尿蛋白CK隐血隐血采血时的姿势对检验结果相当重要。

坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心采血时的姿势对检验结果相当重要。

坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统进入组织间隙。

正常人，直立位时血浆总量比卧位减少血管系统进入组织间隙。

正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%12%左右，使其血浆内的含量左右，使其血浆内的含量升高升高5-15%5-15%。

因此，住院与门诊检查的数据往往有差别。

因此，住院与门诊检查的数据往往有差别案例之日间变异、运动、体位影响案例之日间变异、运动、体位影响高血压三项高血压三项日间变异日间变异清晨采血体位体位立位/卧位运动运动静息/起床后轻微走动2小时饮食饮食控盐药物药物标本质量标本质量无溶血无溶血/脂血脂血标本放置环境标本放置环境/时间时间及时送检/检测22、采集前一天采集前一天控控制制盐盐摄入摄入（高钠饮食时肾素分泌下降，低钠饮食则反之）33、清晨清晨肾素活性最高，此时采集，立即送肾素活性最高，此时采集，立即送检检（早晨2-8时分泌量最高，中午12时-下午6时最低）4、务必根据务必根据立位、卧位立位、卧位选择正确的医嘱选择正确的医嘱（体位不同，参考值不同）11、病人病人服药服药:

医护必读！

医护必读！

立位卧位很重要！

立位卧位很重要！

请注意，立位为晨起后、站立轻微活动2h后采血11、在在输液前采血输液前采血22、采集采集EDTAEDTA抗凝血抗凝血（如有血常规，建议仍然单独采集，避免标本久置影响结果如有血常规，建议仍然单独采集，避免标本久置影响结果）（说明：

不同的检测系统采集要求不同，有的需同时采集2管，其中1管要加入酶抑制剂，以阻止酶对血管紧张素的转化。

）33、请务必在样本试管上，请务必在样本试管上，注明采集时间和体位注明采集时间和体位44、采集后采集后立即送检立即送检，室温放置不超过，室温放置不超过11小时（含实验室放置时间）小时（含实验室放置时间）（室温放置过长，导致肾素、血管紧张素值发生变化，因此建议高血压室温放置过长，导致肾素、血管紧张素值发生变化，因此建议高血压三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间三项的采集时间尽可能考虑到标本到达检验科的时间）55、避免溶血和脂血避免溶血和脂血“患者准备患者准备”空腹、饮食空腹、饮食11、为何要空腹采血？

、为何要空腹采血？

饮食可导致标本外观浑浊，甚至乳糜状，影响许多结果饮食导致标本内物质含量改变22、空腹越久越好吗？

、空腹越久越好吗？

长时间空腹，患者饥饿状态过久，长时间空腹，患者饥饿状态过久，GLU蛋白质胆红素尿酮体以空腹以空腹8-12h为宜为宜一顿标准餐后：

TG50%、GLU15%高蛋白/核酸食物：

尿素、尿酸高碳水化合物：

GLU高脂饮食：

TG咖啡：

淀粉酶、AST、ALT、ALP、TSH、GLU酒：

GGT、HDL、GLU饮食影响的典型举例饮食影响的典型举例血脂血脂空腹血空腹血抽血前饮食习惯抽血前饮食习惯2周内正常饮食饮酒饮酒24h内不饮酒体重稳定体重稳定药物药物标本放置环境标本放置环境/时间时间及时送检/检测运动运动24h内不剧烈运动血脂检查最佳准备血脂检查最佳准备1、清晨空腹清晨空腹最佳，否则空腹8-12h后采血2、24h24h内不饮酒内不饮酒：

影响TG水平3、抽血前抽血前2周保持正常饮食习惯保持正常饮食习惯：

适合体检人群4、近期体重稳定、无手术、外伤、急性病等意外发生5、妊娠：

妊娠后期各项血脂都会增高6、药物：

降血脂药、避孕药、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、免疫抑制剂、某些降压药、降糖药、胰岛素及其他激素制剂等7、个体血脂水平随季节变动8、抽血前24小时内不做剧烈运动不做剧烈运动：

适合体检人群9、坐位采血最佳，抽血前至少静坐坐位采血最佳，抽血前至少静坐55分分钟：

体位影响水分在血管内外分布。

站立5分钟血脂增高5%10、止血带捆扎止血带捆扎11分钟分钟：

静脉阻滞5分钟可使TCH增高1015%案例之案例之“饮食影响饮食影响”血脂血脂经询问患者本人，空腹采血，头一经询问患者本人，空腹采血，头一日聚餐进食高脂食物日聚餐进食高脂食物案例之案例之“药物影响药物影响”华法林华法林患者女，65岁，心房颤动，长期华法林抗血栓治疗，定期查凝血，INR保存在2-2.5之间。

今日突然变为3.1.患者当场质疑结果。

查仪器反应曲线无问题、室内质控在控、排除标本溶血脂血等问题、排除抽错血、患者服用剂量无改变。

经了解，患者昨日龋齿牙疼并发炎，服用替硝唑、头孢、阿司匹林。

替硝唑、头孢、阿司匹林类药物可增强华法林以及其他香豆素抗凝血剂的药效，从而导致PT延长。

某院检验科，早八点，收到急查电解质，血钾血钾6.9mmol/L6.9mmol/L，8:

20报危急值，医生9点电话要求复查血钾，10点送来标本，复查结果为复查结果为4.8mmol/L4.8mmol/L。

两次结果差别很大，检验科排除溶血等标本不合格的情况，再次重新做两份标本，分别为6.9mmol/L和4.8mmol/L，于是通知临床。

临床医生表示对两次结果提出疑问，差别很大，要求追查原因。

检验科主任通知再次复查两个标本，结果也和之前一样，原因未找到。

于是跟护士长进行了交流，询问是否第一次采血时候患儿在输液，输的含钾离子，或者护士把常规血倒入生化管中，但是护士长否定了我的想法。

回到科室，查看两次电解质结果，发现除了钾离子差别很大外，其他项目电解质检验结果基本相符。

为什么只有钾受到了影响？

问题究竟出在哪里？

也许，第二管血钾是不真实的？

于是询问了新生儿的护士长，发现确实在第一次采血后两小时内输注了葡萄糖案例之案例之“药物影响药物影响”间隔间隔2h2h血钾相差如此之大血钾相差如此之大备注：

输入葡萄糖可以引起血钾的降低，并且是高血钾治疗的一个手段质量控制