二级医院超声质量控制指南.docx
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二级医院超声质量控制指南
二级医院超声质量控制指南
中国医师协会超声医师分会
2011年6月
前言
自2007年中国医师协会超声医师分会成立以来，本分会认真贯彻总会的宗旨：
“监督、管理、自律、维权、服务、协调”，并积极推进超声规范
化检查工作。
于2008年组织编写了《血管超声检查指南》，2010年组织编写了《乳腺超声检查指南》、《甲状腺超声检查指南》和《肌骨超声检查指南》，并于2011年出版了《血管和浅表器官超声检查指南》。
为进一步提高我国二级医院超声专业的质量，受中国医师协会委托，中
国医师协会超声医师分会组织相关专家，参照全国各省市质控经验和已有资料，
结合目前实际情况，起草了我国《二级医院超声质量控制指南》。
目的在于规范
超声诊疗程序，提高本专业医疗质量和医疗服务水平，推进我国超声医学事业
健康发展。
本草案较系统地阐述了二级医院超声科人员基本要求，各项规章制度和岗位职责；科室配置基本要求，设备调节；超声检查及治疗前准备以及规范化报告等质控工作的主要内容，可以作为全国超声专业从业人员行为及超声专业的质控参考标准。
《二级医院超声质量控制指南》主要参考了徐智章教授编写的《上海市
超声质控手册》，康春松教授提供的《山西省超声诊断质提控制指南（讨论稿）》，也借鉴了《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准（拟行草案）》、《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准（拟行草案）》及《新疆超声检查规范与质量控
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制》，在编写过程中，广大超声工作者积极推荐并提供已有的质控方面的资料，
超声界专家及同仁也提出了很多宝贵的意见，中国医师协会超声医师分会常委
和委员给予了大力支持和帮助，在此一并表示衷心的感谢！
第一章总则
中国医师协会超声医师分会积极的推进全国超声行业的建设与发展，对二级医院的超声检查室与介入超声室的基本设置要求、人员的专业素质、设备条件，规范的操作与科学的管理建立切实符合实际的规章制度及行业标准。
为此，制订《二级医院超声质量控制指南》总则如下：
一、本《二级医院超声质量控制指南》适用于全国二级医院。
二、使用超声诊断设备的单位必须经国家卫生行政部门批准的医疗机构，未经批准成立的医疗机构不得进行超声诊断业务。
三、从业人员需持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，具有超声物理基础和超声解剖基础，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，经考试、考核
合格，获得超声医学继续教育规定学分；操作彩超或其他高档超声设备人员尚需经国家卫生部、中国医师协会或同级学术组织正式培训班学习，考试成绩合格并取得相关专用设备上岗证。
四、遵照中华人民共和国医师法规定，超声诊断报告必须由具有本专业执业医师资格证书的医师签发。
第二章质量控制（简称：
质控）规章制度
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一、质控管理制度
（一）遵守国家法律、法规，执行卫生行政部门的各项法律、法规和规章制度。
弘扬“爱岗、敬业、廉洁、守信、创新、求实”精神，团结协作，尽职尽责，为超声质量控制管理事业努力工作。
（二）遵守职业道德，维护声誉，秉公办事。
（三）建立完善的规章制度，制定和修订超声质量标准、操作规范，并持续不断改进。
（四）实行中心/科主任负责制。
（五）制定年度超声质控工作计划，确定工作重点。
（六）对全国超声质量进行检查、指导和专项调研，每年1～2次。
（七）及时汇总及反馈质量督查情况，提出合理建议和意见。
（八）定期召开专家委员会会议及超声质量管理会议，讨论及解决超声质量问题，商讨超声质量持续改进方法。
（九）开展质量管理交流活动，收集国内外超声质量信息，推广超声质量管理新理念、新方法。
（十）与各级医院密切联系，加强相互沟通、协调和配合。
组织质量管理学术交流及培训活动，指导全国各级医院的超声质量管理工作。
二、超声专业质控覆盖范围、科室组成及人员资质管理制度
（一）质控覆盖范围
全国二级医疗机构中具有超声诊断仪器的各个科室与介入性超声诊疗部门。
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（二）科室组成
1．超声检查最小团组需配备操作者、录入员，即1机2人组合，操作者负责超
声仪器操作及患者超声检查，录入员根据医生的检查详情，为患者出具准确无
误的超声检查报告单。
多台超声仪同时开放检查时，设必要的辅助人员（维持
秩序，如：
导诊、登记、联络等）。
部分开展介入性超声的医院，设介入性超声
最小团组需配备操作者1名、助手1名，仪器调节及记录者1名，护士1名，
即1机4人组合。
低于上述组合人数者，可影响诊疗水平和服务态度，且不能应付常规检查及突发事件的处理。
2．每台超声诊断仪检查病种及数量
每台超声设备半天（4小时）平均检查脏器数的上限建议：
腹腔脏器不超过30～
35人次（或120～140个脏器），浅表器官25～30人次，单纯心脏、脑血管或周围血管为10～15人次，胎儿心脏7～10人次，妇科30～35人次，产科（中、晚孕）10～15人次。
超声造影和介入性超声每台超声设备半天（4小时）检查或治疗的脏器数应根
据不同疾病、不同部位、不同要求以及实际操作的难易程度而定，一般不超过
3～5人次。
3．超声科组织结构
（1）设1名科主任；
（2）本科以上学历占科室专业人员组成总数的≥70％；
（3）根据腹部、浅表、血管、心脏、妇产及介入性超声等不同专业特色，可以分专业小组，并设立1名专业组长。
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（三）人员资质
1．超声科医师
必须具备扎实的临床医学基础、超声诊断基础与操作技能。
超声诊断医师应具
有“医师执业证书”（应为医学影像和放射治疗专业）；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，
独立从事一般的超声诊疗执业活动。
（1）独立从事临床超声诊断的医师应具备以下条件：
①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；②完成卫生部制定的住院医师规范化培训计划并获得合格证书；
③通过卫生部委托中国医师协会组织的全国医师定期考核；④从事一般性超声检查，须经过国家卫生行政部门批准举办的超声继续教育专业学习班正规培训，经考试、考核，获得合格证书；⑤从事专科特性很强的超声检查，如血管超声、超声造影、产前筛查等，须经过专业培训，掌握相关专业规范化操作指南，通过考核，并获得卫生职能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书。
（2）从事介入性超声工作的医师除具备超声科医师规定的所有条件之外，还应符合以下条件：
①具有主治或主治医师以上专业技术职称任职资格；
②有3年以上临床诊疗工作经验；
③经过国家卫生行政部门批准举办的介入性超声专业正规培训，并获得卫生职
能部门或授权中国医师协会超声医师分会颁发的合格证书；
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2．超声科技师（士）
应具备一定的医学基础，熟悉超声诊断与熟练掌握操作手法。
技师（士）无医
师执业证书，可上机检查、操作，可描述形态、特征及测定数据，出具描述性
检查报告；正式诊断报告必须经具备从事临床超声诊断条件的医师同意并签字
后，方可发出。
技师应负责设备维护工作。
3．超声科护士
应由具备一定的临床经验、经过专业培养合格、并取得“护士资格证书”者任
职。
护士从事超声诊断的辅助工作，亦参加宣传、维护秩序、安排病员侯诊、
清洁消毒、与医院其他部门联系等工作。
三、检查场所设施要求
（一）工作室选位、内装修及附加配备
1．选位
远离多尘、多烟区；附近无高压电线；远离放射科、理疗室；远离电
话总机房、广播室；远离手术室（高频电刀影响）。
特别强调不能将检查设备放
置在通风不良、阴暗潮湿的地下室内，此种环境常可致机内电路间打火、短路
甚或烧毁原器件，或使主机、配件、材料等发生霉变，影响机器使用寿命，而
且图像质量不能达标的要求。
2．实用面积（以1室1机计算）
一般诊断用：
原则上应≥15m2（至少有一个30m2的检查室以保证急症及危重
病人推床入室方便）；超声造影、介入超声室：
原则上应≥30m2；高度：
不低于
2.5m。
上述面积不包括更衣室、储藏室、病员侯诊区及介入术后患者留察的恢
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复室。
3．房顶、地面、墙壁
房顶：
坚固、光洁、不脱落建材细屑，涂料以无毒、白色或奶黄色为妥。
介入超声室建议用石膏顶或其他光滑、不沾尘、抗燃烧的塑料板顶。
地面：
诊断室及造影室选用木质或PVC地板，选环保、无毒。
地面材料应保持清洁、卫生，亦应考虑探头不慎跌落时尽可能减少破碎的机率。
介入超声室：
地面建议选用质地光滑的地板，便于清洁、消毒；并应装置地漏。
墙壁：
选环保、无毒油漆，色淡为宜。
介入超声室墙壁贴瓷砖，便于清洗、消毒。
4．通风
这一条件最为重要，但最容易被忽视。
通风是维持空气新鲜，预防呼吸道疾病
交叉传播的要点之一，要强调满足通风条件。
除设计合理保证自然通风外，还
可加装空气滤器、空气净化机或排气风扇（三者中至少有其一；不宜选用噪声
过大的排气风扇，以免“噪声污染”）。
进入医院必须禁烟，而超声室内应绝对
禁烟。
5．室温
保持23～27℃，可使病人在此环境中充分暴露受检（或介入治疗）部位；并可
使周围血管疾病（脉管炎、雷诺氏征等）患者的血管舒缩程度与血流保持常态，
减低超声检查中的测值变异。
恒温条件通过中央空调、立式空调或其他设备获
得。
除中央空调外，其他恒温设备均需专用电源供电，与超声诊断仪及工作站
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等电源分离。
6．遮光
红黑双重窗帘或其他材料、其他形式的窗帘均可用。
应达到观看一般电视屏幕
或液晶式屏幕的要求，不需达到“暗室”条件。
透入检查室的少量光线应分布
均匀，否则必然影响超声图像细节的识别。
7．照明
（1）超声诊断室中的光源要求为：
①检查室或打印报告人员配备台灯1盏，使用15W白炽灯泡或其他；
②登记叫号人员配备台灯1盏，使用15～25W白炽灯泡或其他；
③应急充电手电筒1个；
（2）介入超声及超声造影室中的光源要求为：
①手术室用插灯，白炽灯泡>100W，2个（1个备用）；②其他照明设备（如：
无影灯等）。
8．防尘
超声仪器由多组高级精密的微电子器件组成，对清洁要求极高。
飞入小尘埃在线路中吸水后容易打火，甚至烧毁精密元件。
小则降低性能，大则烧
毁设备，防尘有利于仪器的稳定性及使用寿命，因此必须重视防尘工作。
灰尘来源主要从两个方面：
大气污染与伴随人员走动。
超声检查室选址时应避免设在底楼！
可在入门前先换鞋或用一次性鞋套、铺地毯等防尘措施。
9．供水
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每一超声检查室（和介入超声室）应设置供水系统，包括进水管、洗
手池、出水管。
水龙头可配感应式开关，至少选脚踏式开关（使用时手部不与
龙头直接接触）。
开关质量必须确实可靠，以防松脱后“水满机房”而报废价格
昂贵的仪器（洗手池附近最好装地漏）。
在介入超声室，应具两套供水系统：
一
套供洗手、洗清洁物用；另一套供清洗墙、地及其他办公设备等使用。
目前不
具备此要求的，应在本手册下发后1年内完善。
10．供氧设施
11．室内必备物件
（1）检查床高度50～90cm，宽60～80cm。
最好选择配置手动或电动的
可升降、以及上下部可分别上抬调节的铁床。
如床脚具滚轮者应有锁定装置。
一侧床边与超声设备间距3～5cm，可用泡沫塑料等隔开。
（2）写字桌或电脑桌1张。
（3）坐椅至少3张。
固定式或高度可调式均可，应选靠背及具把手者，
底座最好不用滚轮；另配置2把椅子备用（患者检查前后使用）。
（4）橱柜（物品柜）放置各种纸单、文具、仪器说明书、探头盒、操作
手册、记录材料（热敏打印机、录像带、CD盘、光盘等）、耦合剂、一次性塑
料薄手套等。
（5）急救车（介入检查室必备）1辆。
内装有清毒隔离套、清洁纸、酒精
棉球筒、2％碘伏、注射器、注射塑料管、消毒针筒及针头（一次性，5ml及10ml各1）、止血带、听诊器、血压计、急救药、手电筒等急救设备。
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（二）供电要求及切实防止漏电、电击
1．诊断、治疗设备要求稳压、可靠。
最好专线供电。
一般选择用磁共振式稳压器（亦可用性能可靠的电子稳压器），其外负载功耗应不大于稳压器输出最大功率的90％。
2．照明设备最好专线供电。
如接入诊疗设备，则应将照明消耗总功率加
入外负载计算。
3．室内立式空调用专线供电，不宜接在超声仪器专用稳压器的输出端。
4．将电源插座的地线端、稳压器金属外壳、超声设备地线接头、铁床床架及其
他电器的地线，一律接在打入地下3m深铜棒的导线上。
三头插座中的地线、自来水管均非良好地线；煤气管绝对禁作接地线！
！
5．在接妥地线后，再用测电笔测试各设备，如氖泡发光，表示仍有漏电，应逐一处理。
如超声设备漏电，不得贸然施用于人体，以免电击！
若必须使用该仪器，应在设备与电源间装接性能合格、可靠的“隔离变压器”，并再对超声仪作漏电测试，保证用电安全。
（三）防止高频电干扰
高压电源开关触点、高频电发射、电焊接、高频及中频理疗、短程无线电话、手机通话等，均可经探头及电缆感应进入超声放大系统而成为声像图上的噪声，严重时可致图像模糊。
必须逐一排除。
进入超声检查室病员必须关闭手机。
（四）超声诊断仪数量
二级医院超声科室配备实时彩色多普勒超声诊断仪，并配置与检查项目相关的
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探头及软件。
超声诊断仪数量应配备如下：
门诊量<500人次/日，超声设备数3～5台；门诊量>500～1000人次/日，超声设备数4～6台；门诊量>1000人次/日，每增加300～500人次/日，增加超声设备1台。
住院床位<600张，超声设备3～5台；床位600～1000张，超声设备5～7台；床位>1000张，每增加床位200张，增加超声设备1～2台
四、仪器设备使用管理制度
（一）制定科室仪器设备使用及管理制度
1．每日交接班时认真交接所有仪器及配套设施，特别检查探头有无损坏，有无
软、硬件故障，若有故障及时登记并上报。
2．严格按照仪器操作规章制度进行启闭。
3．遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压达到稳定状态后再按顺
序开机。
4．按照拟行检查部位对诊断仪进行适当调节，在保证安全使用的条件下，
力求获得最佳的声像图。
5．检查时必须做到轻拿轻放探头，避免碰撞或跌落探头等事故发生；如有
此类事件发生，应及时报告技师和科主任。
6．每一位患者检查完毕后，应用柔软纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持
探头的清洁。
7．结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的设备及探头损耗。
8．每周彻底清洁仪器及对过滤网除尘一次，做定期保养并登记。
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9．新来或进修人员在未掌握仪器使用方法前，不得独立操作；彩色多普勒超声仪或其他贵重仪器更应该注意保护使用。
使用过程中出现异常时，应立即关机，报告相应负责人。
（二）专人总负责与使用者分管负责结合；建立仪器技术档案（说明书、故障及维修等）帐册。
（三）超声诊断设备应特别注意：
通风、降温、防漏电、防尘、防潮。
五、超声报告单书写、签发、复核制度
临床对超声检查的需求量大，临床医师在开具超声检查申请单时应仔细询问病史，认真进行体格检查。
超声检查申请单可手写开单亦可电子申请单形式，填写申请单时应完整填写简要病史、体检发现、其他医学影像报告与有关检验结果，并写明检查目的、要求和部位。
草率填写（应填的内容不完整）的申请单，以及手写时字迹潦草，无法辨认时常可导致检查报告的质量下降，其责任不在超声科室。
对于需行超声复查的病人，必须填写原超声号，以便与前次作相应比较。
由于超声检查报告是临床诊治的重要参考依据之一，又是法律纠纷处理中的参考资料，所以必须认真客观地详细描述检查内容，供临床医师参考。
遇特殊疑难病例时，及时与送检医师沟通检查情况。
报告中专业用词必须是统一的、科学的、通用的超声医学术语。
（一）超声检查报告单书写基本要求：
1．针对性根据超声检查所见对申请单提出的问题给与有针对性的阐述，
做出明确的肯定或否定的回答。
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2．客观性应对病变的部位、形态、大小、数目、回声特点、动态变化及
毗邻关系等进行准确的客观描述。
重要的阴性所见也应描述，供鉴别诊断参考。
3．独立性超声检查只是临床检查的一种手段，因此对超声图像的分析必
须注意参考临床表现。
任何结论不能脱离临床表现，但也不能脱离声像图的客
观表现去迎合临床诊断。
4．系统性有的病变在其发展过程中，声像图也会出现动态变化，有必要
进行系统的超声随访来复核最初的诊断，超声诊断报告应正确地把这种变化反
馈给临床。
5．科学性如不能直接用临床疾病的术语来描述病变的声像图表现，则不
能只描述某幅图像的平面特点而不注意描述病变的立体形态。
6．真实性手写超声检查报告单必须字迹应工整、清晰，无错字、无涂改；
计算机打印方式生成电子报告中无错字、无涂改。
只出具1次超声诊断报告单，经诊断医师签字生效。
在任何情况下不得出具不真实的超声诊断报告单。
（二）规范化超声检查报告中的结论书写要求：
1．按可能性大小依次提示，以下做举例说明：
（1）“符合”：
如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合”。
如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒
超声发现滋养层血管，加上停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：
右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。
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（2）“不能排除”：
如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“不能排除”。
仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：
胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管，但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未
报告，则诊断结论为：
右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。
（3）“可能性大”：
如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“可能性大”。
如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、
胚芽，但是未发现确诊指标：
胎血管搏动或滋养层血管，但有停经史和尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：
右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管
妊娠可能性大）。
此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其
可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。
（4）“可能”：
如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“可能”。
如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合
型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：
胎血管搏动或滋养层血管，但有停
经史和/或尿妊娠试验阳性，则诊断结论为：
右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。
这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。
（5）“待排除”：
如果超声诊断发现异常，但不具确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“待排除”。
仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管
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搏动或滋养层血管，而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性，可以诊断为：
右侧
输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排除）。
虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的
可能性。
2．按分级作提示：
（1）一级诊断有典型的声像图，仅凭超声即可明确诊断，如胆石症、囊
肿、多囊肝、多囊肾、妊娠。
（2）二级诊断有明显的声像图异常，可提示或符合某种临床诊断，这时
可以在结论中提出可能的诊断及必要的鉴别诊断。
如：
肝右叶实性占位性病变（肝癌可能性大）。
如不能从图像资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。
（3）三级诊断声像图上有异常所见，但无法解释或提示何种疾病，可直
接描述而不作任何结论。
（4）四级诊断未能在检查部位发现异常。
（5）五级诊断由于某些因素的干扰，未能得到满意的供诊断用的超声图
像，应在诊断报告中予以说明。
如腹腔胀气胰腺显示不清。
（三）复核、报告签发制度
目前主要针对疑难病例及特殊病例进行复核，随着超声工作站在超声科室的普及，逐步推行全部病例的复核。
1．复核医师应由主治医师或主治医师职称以上者担任，核对申请单中要求、诊
断过程中的问题及正式报告单的审核。
2．复核医师应对超声检查申请单上的项目及要求与报告单上已检脏器及内容逐
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项核对。
发现申请单上内容或要求与超声诊断范围不符时，应与开单医师联系
商榷；发现报告单受检内容与申请单不符或漏检时，应通知患者复查。
3．复核医师应对报告单的上项（包括病员姓名、性别、年龄、超声号等）、
中项（声像图描述）、下项（检查日期、检查医师、书写报告医师等）一一
核对，不留缺项。
4．复核医师应在审核报告中修正不规范或错误术语及描述用词；统一描述内容
与诊断的一致性。
发现问题后应提出对患者进行复查或进行有关检验或其他医学影像学检查的建议。
5．复核医师在申请单要求以外的超声检查阳性发现，亦需在报告单上写出。
6．复核医师应在报告单上签名。
超声检查准确性受诸多因素影响，如患者自身因素（肥胖、气体干扰、准备不
充分、不能配合、病变位置特殊、疾病所处不同阶段等）、设备因素（仪器型号
及性能不同，其图像质量和分辨率有差异）、检查者因素（超声结论依据国内外
公认的影像特征，对超声影像的判读不同检查者之间可能存在差异）等。
超声
报告是影像检查结果，要以病理诊断或临床最后诊断为准，与超声检查相关的
医疗活动应充分与临床医生沟通。
在发送超声检查报告时要将上述情况明确告
知受检者。
（四）记录与信息储存
1．手写、手画超声报告
超声医师每天都需要书写大量的超声诊断报告书。
部分医院超声医生
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仍使用手写和手画图像记录。
医生的字迹潦草难于辨认时，容易造成误写及误
读。
超声诊
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