经皮肾镜碎石取石术.docx
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经皮肾镜碎石取石术
微创经皮肾镜取石术俗称“打洞取石”,即通过患者腰部开左右的切口,建立取石通道,置入肾镜,通过超声气压弹道碎石机或钬激光碎石机将肾内结石,特别是铸型结石、输尿管上段结石击碎后再取出结石。
一.介绍
术后第3——5天即可下床活动,微创、安全、有效。
Advantage
三.适应症
1、所有需开放式手术干预的结石,包括单发和多发性结石、鹿角状肾结石;
2、开放式手术后残留和复发性结石;
3、有症状的孤立盏结石或憩室内结石;
4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石;
5、输尿管上段梗阻较重或直径>的大结石;
6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲,体外冲击波碎石无效或输尿管镜术失败结石。
7、特殊病人的肾结石:
包括:
小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。
四:
麻醉方式:
全麻插管
五.体位:
先截石后健侧卧位
↓
6.手术特殊用物:
器械:
缝合包输尿管镜输尿管取石钳肾镜(store,wolf)及取石钳钬激光纤维(粗)气压弹道手柄及碎石杆
一次性用物:
11#刀片30ml注射器2个纱块脑科膜+C臂机套腔镜套3个石蜡油2个输尿管导管(F6)硅胶导尿管(F18)导丝套管针微创扩张套件(F24)导尿包双头冲水管2根泌外贲水管。
7.仪器设备的摆放
显像盐水
系统
术者一助主刀
气压弹道钬激光
手术步骤与配合
第一步:
①输尿管镜下放置输尿管导管于肾盂(不开泌外泵)双头冲水管,腔镜套,石蜡油,输尿管取石钳,F6输尿管导管,3m敷贴,8号手套,导尿包)
②3m敷贴将输尿管导管与留置导管固定在一起(8#手套兜住输尿管导管残端防污染也可)
第二步:
1.摆放体位
用物:
①腋卷(2块方形啫喱垫)
②腰卷
③前后骨盆挡板+2个足跟垫
④手托架及受托垫
⑤下肢约束带两腿之间垫枕头
2.手术步骤
①消毒范围
上至肩下至臀
两侧用单覆盖各超过正中线
②铺巾
先铺两侧中单,再铺切口巾。
助手将输尿管导管取出来,然后铺下侧中单一个上册中单一个。
然后铺一次性中单上下各一个以及一次性大孔巾。
③贴膜
脑科膜,再用两把弯钳固定C臂机套,用一把弯钳固定输尿管导管,残端接最小号微创扩张管。
④接水泵
双头冲水管接泌外泵水管,持续肾盂灌注形成肾积水。
⑤连接摄像线,光源线,BK便携式B超连接头,装好定位。
⑥造口
11#刀片切开,套管针穿刺,见尿流出后改为斑马导丝插入。
微创扩张管依次扩张F16-F24,放入肾镜,钬激光纤维碎石。
⑦碎石钬激光,光能量光能率20Hz光功率40W
⑧取石灌注泵孔中流冲出,取石钳钳夹。
换盐水,恒温箱加温,50℃左右。
⑨放置双J管及肾造瘘管
△10×287#线缝合切口,固定造瘘管(用F18硅胶导尿管)
注意事项:
1.目标肾盂的选择:
一定是碎石,清石效率最高的肾盂,根据结石形态,分布数量等情况可采用多通道,
根据具体情况可采用不同通道的结合。
术前必要的检查:
逆行肾盂造影,CT三维成像。
2.定位穿刺:
X线和B超定位穿刺,部位是目标肾盏穹隆处。
在该部位穿刺不会损伤动脉,损伤静脉率为5%
我们使用的B超探头,线阵,凸阵。
穿刺方式:
探头头端穿刺,可以清晰观察到穿刺时针头刺入的整个行程,
探头侧方穿刺,穿刺距离最短但需调整穿刺角度。
3.扩张:
注意手法正确,扩张力度,深度一致。
不必强求每次扩张均有尿液流出。
宁浅勿深。
4.碎石:
硬度较大的结石避免将粘膜撕裂,避免反复在一处碎石,表将结石粗糙面对粘膜。
碎石要有计划性,
应边碎石边清石。
肾盂输尿管连接部结石最后碎,防治大量结石碎屑流入输尿管。
5.保持肾盂内低压,手术时间不可过长,减少液体外渗,感染物质吸收。
经皮肾镜并发症及防治
1.感染
严重感染如败血症可造成病人死亡
感染原因:
原来存在感染,高压灌注下感染物质吸收
2.出血
静脉性出血:
保守治疗有效,夹闭肾造瘘管形成血块增加肾盂压力。
动脉性出血:
假性动脉瘤,动静脉瘘,治疗需介入超选动脉栓塞。
肾脏意外穿刺通道出血:
缝合压迫。
损伤大血管:
保守观察,逐步拔出肾造瘘管,无效转为开放手术修补。
3.大量液体外渗
腹膜后积液腹腔积液
原因:
外渗部位位于肾下极及肾窦部腹膜有强大的吸收功能
大量积液会导致呼吸困难,需立即引流
4.气胸
原因:
穿刺部位过高
胸痛,呼吸困难胸腔闭室引流
5.尿瘘
多为术中损伤,术后引流不畅,结石或双J管嵌顿与粘膜外
避免术中损伤肾盂,肾盂粘膜。