第六章 医院管理.docx

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第六章医院管理

第六章医院管理

一、依法执业（医务科）

评审标准评审要点

6．1．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

6．1．1．1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。

凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。

【Ｃ】

1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。

医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。

2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。

3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。

2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．无对外出租、承包科室及“院中院”。

6．1．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

6．1．2．1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（★）

【Ｃ】

1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。

2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。

3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。

5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

6．1．2．2

医院开展法律法规教育，有教育评价。

【Ｃ】

1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

2．每年至少开展2次法律法规全员培训。

3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．进行培训教育评价，提高培训效果。

2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。

6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

6．1．3．1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（★）

【Ｃ】

1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

6．1．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

6．1．4．1按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

【Ｃ】

1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。

2．发布的医疗信息真实可靠。

3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

6．1．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

6．1．5．1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。

定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

【Ｃ】

1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。

2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职

要求，知晓率≥80%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。

2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（院办）

评审标准评审要点

6．2．1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。

6．2．1．1实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。

【Ｃ】

1．实行院长负责制。

院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。

3．院领导深入科室，开展行政查房。

4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

6．2．1．2医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项

（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

（★）

【Ｃ】

1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%

2．相关重大事项应事前充分论证。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关事项应充分征求并尊重员工意见。

6．2．2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

6．2．2．1医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

【Ｃ】

有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。

6．2．2．2依据医院组织架构，制定

【Ｃ】

1．有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。

全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。

各部门据此制定内部工作制度和流程。

2．有各部门工作制度和流程。

3．能依据组织架构和职能调整，及时更新。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。

2．有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自

觉落实执行，成效良好。

6．2．2．3加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。

【Ｃ】

1．实行目标管理责任制，有考核办法。

2．有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。

3．职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．对目标责任的落实情况有定期督导检查。

2．落实目标考核奖惩措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

实现责任目标，取得良好成效。

有目标责任制考核总结评价。

6．2．3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。

6．2．3．1部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。

建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。

【Ｃ】

1．定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。

2．有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1-2次，并有记录查询。

3．每次会议有明确议题和明确牵头部门。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。

2．效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．沟通效果良好，促进团队协作。

2．执行会议决议有成效。

6．2．4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

6．2．4．1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。

【Ｃ】

1．医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。

2．相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12个学时。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。

6．2．5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

6．2．5．1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。

【Ｃ】

有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需

要定期报告。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（院办）

评审标准评审要点

6．3．1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

6．3．1．1

明确所在区域内本医院的功能任务与目标。

【Ｃ】

1．医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。

2．医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。

2．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．员工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。

2．各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。

6．3．2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

6．3．2．1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。

【Ｃ】

1．根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。

2．医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。

3．根据医院计划制定各科室的年度计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。

2．规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。

3．科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。

2．各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%．

6．3．3有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准