职业病.docx
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职业病
附件1
档案编号：
煤矿建设项目职业卫生“三同时”档案
单 位名称：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
电 子邮箱：
目 录
1.建设项目职业卫生“三同时”审查登记（表1）；
2.建设项目批准文件；
3.职业病危害预评价报告（含预评价委托书）；
4.建设项目职业病防护设施设计专篇；
5.职业病危害控制效果评价报告（含控制效果评价委托书）；
6.建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见；
7.煤矿安全监察机构审核、审查、验收批复；
8.竣工验收报告、竣工总结、图纸等资料；
9.工程建设中的其它有关材料。
建设项目职业卫生“三同时”审查登记
项目名称：
项目类型：
项目投资：
建设日期：
年 月 日 至 年 月 日存在的主要职业病危害因素：
结论：
表1建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
预评价审核
设计审查
竣工验收
年月
结论
审核单位
年月
结论
审查单位
年月
结论
验收单位
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
注：
项目类型选择为新建、改建、扩建、技术改造和技术引进。
附件2
档案编号：
煤矿职业卫生管理档案
（2015年度）
单位名称：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1.职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件；
2.职业病防治年度计划及实施方案（附：
年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）；
3.职业卫生管理制度（包括：
职业病危害防治责任制度；职业病危害警示与告知制度；职业病危害项目申报制度；职业病防治宣传、教育和培训制度；职业病防护设施管理制度；职业病个体防护用品管理制度；职业病危害日常监测及检测、评价管理制度；建设项目职业病防护设施与主体工程卫生同时设计、同时施工、同时投入生产和使用（“三同时”）的制度；劳动者职业健康监护及其档案管理制度；职业病诊断、鉴定及报告制度；职业病危害防治经费保障及使用管理制度；职业卫生档案管理制度；职业病危害应急救援与管理制度；法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度）；
4.职业病危害防治操作规程；
5.职业病危害项目申报表及回执（附：
职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）；
6.职业病防治经费（表2-3）；
7.职业病防护设施一览表（表2-4）；
8.职业病防护设备维护和检修记录（表2-5）；
9.个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）；
10.警示标识（附：
工作场所警示标识一览表，表2-7）；
11.职业病危害告知；
12.职业病危害事故应急救援预案；
13.职业卫生监管监察意见和整改落实情况（表2-8）。
表2-12015年度职业病防治计划实施检查表
序号
日期
职业病防治计划内容
实施情况
实施负责人
备注
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表2-2职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
福兴集团有限公司一矿
联系电话
7932016
单位注册地址
峄城区古邵镇复兴村
注册类型
地方国有
申报类别
初次申报○变更申报○√
变更原因
工作面调整
矿井规模
大○中○小○√
设计能力
15
核定能力
30
主要负责人
孙中文4
煤矿安全生产许可证编号
职业卫生管理机构
有○√无○
职业卫生管理
人员数
专职
4
兼职
6
劳动者总人数
360
职业病累计人数
273
职业病危害因素种类
粉尘、噪声
接触职业病危害因素人数
273
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数
（可重复）
接触人数（不重复）
4192采煤工作面
粉尘
35
72
噪声
9
化学物质
28
343掘进工作面
粉尘
38
75
噪声
9
化学物质
28
385掘进工作面
粉尘
38
75
噪声
9
化学物质
28
2180探煤下山
粉尘
12
18
…
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表2-3年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
项目
负责人
备注
职业卫生管理机构组织活动
防护设施建设、
改造
防护新工艺应用
防护设施维护
个人劳动防护用品
工作场所职业病危害因检测评价
职业病危害因素监测仪器设备
职业卫生宣传培训
职工健康监护
职业病人诊疗
警示标识
其他
合计
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表2-4职业病主要防护设施一览表
防护设施名称
型号
煤安标志
设置地点
防护用途
安装单位
验收日期
（年月日）
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表2-5职业病防护设备检修、维护、检测记录表
部门/区队名称
负责人
防护设备名称
检修时间
检修、维护、检测情况（包括检修的原因、区队、费用、效果等）：
验收意见:
负责人（签名）：
日期：
年月日
表2-6年度个人防护用品发放使用记录
部门/区队
名称
接触职业病危害因素
个人防护
用品名称
型号
数量
领取人
领取
日期
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
附：
个人防护用品生产、供货单位的使用说明和产品合格证明。
表2-7工作场所警示标识一览表
序号
作业场所
告知项目
设置地点
警示内容
标识数量
责任人
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表2-8职业卫生监管监察意见和落实情况记录表
监察机构、
监管部门
检查
日期
发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：
要求整改的措施及建议：
年月日
煤矿领导审批意见：
年月日
整改落实情况：
负责人（签名）：
年月日
附件3
档案编号：
煤矿职业卫生培训档案
（ 年度）
单 位名称：
职业卫生管理负责人：
联 系 电 话：
电 子 邮 箱：
目录
1.煤矿职业卫生培训计划；
2煤矿主要负责人、职业卫生管理人员培训证明；
3.劳动者职业卫生培训（年度煤矿职业卫生培训一览表，表3-1：
附：
培训通知、培训教材、考试试卷等纸质资料；煤矿培训情况汇总表，表3-2）；
4.专业机构（职业卫生）培训合格证取得情况汇总表（表3-3）；
5.年度职业卫生培训工作总结。
表3-1年度煤矿职业卫生培训一览表
组织单位：
实施日期：
年月日
培训类型
培训内容
授课人
序号
部门/区队
应参加人数
实际参加人数
合计
表3-2煤矿培训情况汇总表
序号
部门/区队
姓名
成绩
签名
档案号
编制：
审
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