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血管内导管相关感染诊疗指南
血管内导管相关感染诊疗指南IDSA
摘要
诊断:
血管内导管得病原学培养
一般原则
1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI）,应该1在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状与体征,无需对所有拔出得导管进行常规性病原学检查（A-II）。
2.不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养（A-II）。
3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不就是导管皮下潜行段（B-III）。
4.如果病人留置得就是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质得拮抗剂（A-II）。
5.对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时,如果菌落计数超过15cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication,超声提取）时,如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植（A-I）。
6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养与革兰染色（B-III）。
短期留置得血管内导管,包括动脉导管 Short-term catheters, including arterial catheters
7.对于短期留置得血管内导管,建议使用roll plate法进行常规得临床病原学检查（A-II）。
8.如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器（换能器,introducer）尖端进行病原学培养（A-II）。
长期留置得血管内导管 Long-term catheters
9.如果穿刺点（insertion site）与导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate,强烈建议血管内导管不就是血流感染得感染源（A-II）。
10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养得同时,导管皮下穿刺头（venous access subcutaneous port）存有得液体也应该进行定量培养（B-II）。
诊断:
血培养
11.在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）（A-I）。
12.如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标本（A-II）。
13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0、5%）,消毒效果优于聚维酮碘。
为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生（A-I）。
14。
如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0、5%）,应保证消毒剂得风干时间,可减少血培养污染得发生（A-I）。
15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记上取血部位（A-II）。
16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得端口抽取2份以上血标本（B-III）。
这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目前尚无定论（C-III）。
17.CRBSI得确诊需要达到以下标准:
1）至少一份外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物（A-I）;2）外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准（A-II）。
如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标本得3倍以上,此时提示可能存在CRBSI（B-II）,此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血培养结果,目前尚无定论（C-III）。
18.定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上,高度提示CRBSI（A-II）。
19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性得时间,从血管内导管抽取得血标本,报警阳性得时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI（A-II）。
20.定量血培养或者记录报警阳性时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同（A-II）。
21.针对CRBSI得抗感染药物治疗结束后,就是否应常规送检血培养,目前尚无定论（C-III）。
处理血管内导管相关感染得一般原则
22.计算抗感染药物治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开始计算（C-III）。
23.在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见得医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA菌株,对万古霉素得MIC常常＞2mg/L,应该选择其她药物进行经验治疗,如达福普隆（A-II）。
24.利奈唑烷不宜作为经验治疗得首选药物,例如病人只就是怀疑存在CRBSI但尚未证实（A-I）。
25.对可能存在得革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院得细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物（A-II）。
26.如果怀疑发生CRBSI得病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药得革兰阴性菌（MDR）,例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降阶梯治疗（A-II）。
27.怀疑病人存在CRBSI,感染或者病情危重,病人留置股静脉导管,经验抗感染治疗时,不仅要覆盖革兰阳性球菌,还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌与念珠菌属菌（A-II）。
28.如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状,存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关得念珠菌血症,应给予经验抗真菌治疗:
完全静脉高营养,长期使用广谱抗菌药物,血液系统恶性肿瘤,骨髓移植或者实体脏器移植病人,留置股静脉导管,机体多处定植念珠菌属菌（B-II）。
29.对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时,建议使用棘白菌素类药物,一定条件下可以使用氟康唑（A-II）。
以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗:
病人既往3个月内没有接触过三唑类药物,本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低（A-III）。
30.如果血管内导管必须要保留,可以考虑使用抗菌药物封管（B-II）。
此时如果封管不可行,可通过已经定植致病菌得导管给予全身抗菌药物（C-III）。
31.存在以下情况时,抗感染药物得疗程应该为4～6周:
血管内导管拔除后仍然存在持续得菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性）,金葡菌感染时建议等级为A-II,其她致病菌为C-III;病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎;小儿病人发生骨髓炎。
成人并发骨髓炎时疗程建议为6～8周。
（见图2、3）（A-II）。
32.长期留置得血管内导管,发生CRBSI后,存在以下情况时应该拔除导管:
严重脓毒症;化脓性血栓性静脉炎;心内膜炎;致病微生物对抗感染药物敏感,针对性治疗72小时以后,血培养仍为阳性;致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌（A-II）。
短期留置得血管内导管,致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌与分枝杆菌时,应该拔除导管（A-II）。
33.如果试图保留感染相关得血管内导管,应该在抗菌治疗后追加血培养,存在以下情况应该拔除导管:
经72小时以上针对性抗感染治疗,血培养（普通病人在一天内取2套血培养,新生儿可取1套）仍为阳性（B-II）。
34.长期或者短期留置得血管内导管,如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等）,如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取）,排除血培养污染后,一般来讲应该拔除导管（B-III）。
35.留置长期血管内导管得病人,血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征）,可用穿刺点有限,如果发生CRBSI,就是否拔除导管存在很大矛盾。
如果CRBSI无并发症,致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌,可以尝试在不拔除导管得前提下进行抗感染治疗,全身用抗感染药物,同时使用抗感染药物封管（B-II）。
36.治疗小组可提前制定标准化治疗方案,一旦病人血培养阳性,病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗,这样做可以促进指南得执行（B-II）。
37.不推荐将尿激酶或者其她溶栓药物作为CRBSI得辅助治疗药物（B-I）。
38.留置血管内导管得病人,如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌,在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前,应该送检血培养,一份由怀疑发生感染得导管抽取,一份由外周静脉抽去,以期明确病人就是否存在血流感染、感染就是否与导管相关（A-II）。
以下感染得治疗将在正文中讨论:
短期留置得外周静脉导管相关感染,非隧道式与长期留置得中心静脉导管相关感染,埋植式血管内导管相关感染（不包括透析用导管）,小儿血管内导管相关感染,透析用导管相关感染。
正文内容还包括:
抗感染药物封管方法,针对特定致病微生物得治疗方法,化脓性血栓性静脉炎得治疗,持续血流感染得治疗,对CRBSI得监测与爆发得处置等。
相关内容要点见表1。
表格与示意图目录
表1 血管内导管相关血流感染（CRBSI）诊疗建议摘要
表2 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议得分类与分级
表3 血管内导管类型与用途
表4 血管内导管相关感染得常用定义
表5 针对CRBSI致病微生物得抗感染药物治疗（成人,静脉给药）
表6 小儿给药剂量
表7 血液透析病人CRBSI得特殊情况
表8 血液透析病人抗感染药物给药剂量（多为静脉给药）
表9 治疗CRBSI时,抗菌药物封管溶液中抗菌药物得浓度
图1 留置短期中心静脉导管、动脉导管得病人出现急性发热时得,导管相关感染得诊断方法
图2 留置短期中心静脉导管、动脉导管得病人发生导管相关血流感染时得处理步骤
图3 留置长期血管内导管得病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时得处理步骤
前言
简略翻译
2001年,IDSA编写了血管内导管相关感染得诊疗指南[1]。
2009年,随着新得临床研究成果不断发表,IDSA对指南进行了增补,主要讨论以下问题:
Ⅰ、诊断:
送检导管与血培养得时机与方法
Ⅱ、处理导管相关感染得一般方法
Ⅲ、短期留置得外周静脉导管相关感染得特有治疗措施
Ⅳ、非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染得特有处理措施
Ⅴ、长期留置得中心静脉导管或者埋置式导管（不包括血液透析用导管）相关感染得特有处理措施
Ⅵ、小儿病人血管内导管相关感染得特有处理措施
Ⅶ、留置透析用血管内导管得病人,拟诊或者确诊导管相关感染时特有得处理措施
Ⅷ、抗感染药物封管得定义与在处理导管相关感染时得应用
Ⅸ、具体致病微生物得针对性治疗
Ⅹ、化脓性血栓性静脉炎得治疗方法
Ⅺ、持续性血流感染、感染性心内膜炎得治疗方法
Ⅻ、监测与处置CRBSI得暴发性流行得方法
临床诊疗指南与增补指南得方法
诊疗指南就是一系统编写得文书,可协助医务人员与患者在面对具体临床问题时作出适宜得决定[2,P。
8]。
良好得指南应该具备以下属性:
有效性,可靠性,可重复性,临床实用,使用灵活,透明,多学科合作,论据综述,参考文献科学详尽等[2]。
专家组组成
美国相关专业得专家,并且还与其她专业委员会进行合作（略）。
文献得收集与分析（略）
汇编过程（略）
定稿过程（略）
诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时得解决方法（略）
数据得校准（略）
流行病学与发病机制
血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数与血液透析,每年美国医疗单位消耗得血管内导管超过1、5×108根[4]。
临床常用血管内导管分类见表3,血管内导管相关感染发病情况见表4。
本指南主要论述导管相关感染得处理方法,尤其CRBSI。
在美国得ICU,每年发生得CVC相关血流感染达到～80,000例[5]。
发生血管内导管相关血流感染得危险因素很多[6],包括:
血管内导管得类型与用途、穿刺部位、穿刺导管医生得经验与培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人得病情特点、预防感染得措施等[7,8]。
本指南中,短期留置得血管内导管就是指预期留置时间小于14天得导管。
绝大多数CRBSI起源于导管得穿刺点、给药端口或者两者均有关[9]。
长期留置得导管,尤其隧道式导管,导管得给药端口就是血流感染致病微生物得主要侵入途径[10]。
对于经皮穿刺得无袖套得血管内导管,相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、念珠菌属菌与肠道革兰阴性菌。
通过手术植入得埋置式血管内导管与经外周静脉插入得CVC,常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌与铜绿假单胞菌[8]。
CRBSI可增加病人医疗费用与住院时间[11～14],相关感染得预防指南已经发表[7]。
血管内导管相关感染得建议
诊断相关建议:
血管内导管得病原学培养、血培养得时机与方法
血管内导管得病原学培养
一般原则
1.如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI）,应该在拔除导管后,送检导管进行病原学检查;如果病人不存在CRBSI症状与体征,无需对所有拔出得导管进行常规性病原学检查（A-II）。
2.不推荐对导管尖端进行定性得肉汤培养（A-II）。
3.对于中心静脉导管,应该对导管尖端进行病原学培养,而不就是导管皮下潜行段（B-III）。
4.如果病人留置得就是抗感染血管内导管,对导管尖端进行培养时,应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质得拮抗剂（A-II）。
5.对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时,如果菌落计数超过15cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植。
对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication,超声提取）时,如果菌落计数超过102cfu,可以判断导管尖端存在病原菌定植（A-I）。
6.如果怀疑存在导管相关感染,并且穿刺点处有渗液或者分泌物,应用拭子取样送检病原学培养与革兰染色（B-III）。
短期留置导管得病原学培养,包括动脉导管
7.对于短期留置得血管内导管,建议使用roll plate发进行常规得临床病原学检查（A-II）。
8。
如果怀疑存在肺动脉导管相关感染,建议对转换器（换能器,introducer）尖端进行病原学培养（A-II）。
长期留置导管得病原学培养
9.如果穿刺点（insertion site）与导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate,强烈建议血管内导管不就是血流感染得感染源（A-II）。
10.如果怀疑存在CRBSI,拔除导管后,在对导管尖端进行培养得同时,导管皮下穿刺头（venous access subcutaneous port）存有得液体也应该进行定量培养（B-II）。
建议依据
血管内导管相关感染得临床症状、体征得敏感性与特异性不高,单独凭借临床病情很难建立诊断。
最敏感得临床指标就是发热,但特异性差。
穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性分泌物,特异性较强但敏感性差[4,15]。
血培养发现金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌属菌,如果没有其她确定感染灶,提示存在CRBSI[16～18]。
如果病人拔除导管后24小时内病情好转,常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶[19]。
诊断血管内导管相关感染时,实验室指标就是准确得,但就是在不同得临床研究中,这些指标得定义与试验方法存在差异,使得不同研究得出得结论难以进行比较[4,18]。
当将位于血管内得导管得一段送检时,只要不就是血管内导管皮下段,其意义与导管尖端相同[20]。
如果怀疑肺动脉导管发生感染,送检导管转换器（换能器,introducer）得临床意义最大,而不就是送检导管本身[21]。
对导管行半定量培养法（roll plate）或者定量培养法（导管腔冲洗或者超声处理）就是可靠得诊断方法,特异性明显优于定性肉汤培养法[22～25]。
留置时间较短（＜14天）得血管内导管,皮肤上得定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长,此时使用roll plate法进行半定量培养敏感性高。
导管给药端口处得细菌先进入导管内腔,然后沿导管内腔向导管尖端方向生长,长期留置（≥14天）得血管内导管,通过此机制感染得可能性更大（译者加,定量培养得方法更为适宜）。
在某些临床研究中,对于长期留置得导管相关感染,roll plate法较其它同时从导管内腔取样得培养方法敏感性差[10,26],但其它研究没有发现同样现象[27]。
对于埋藏在皮下得给药导管液路,诊断CRBSI时,应该培养端口周围囊袋内标本,其敏感性高于导管尖端培养[28～30]。
导管得抗感染涂层,可使培养结果出现假阴性[31,32]。
磺胺嘧啶银或者氯己定涂层得导管,可以在培养基中加入特异性拮抗剂（成分见参考文献31）,可消除抗感染物质对培养得干扰,但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平得导管[31,32]。
如果导管不能拔除,可采用其她方法对CRBSI进行诊断。
例如,用一湿拭子（swab）,在穿刺点半径3cm内涂抹,或者使用藻酸盐拭子（棉签）在导管端口内腔取样（一腔使用一个拭子）,上述拭子进行半定量培养,接种于血琼脂平皿,如果菌落计数＞15CFU,并且致病微生物与外周静脉取样得血培养结果相同,则提示CRBSI[33]。
这一培养方法得到得阴性结果（拭子半定量培养菌落计数＜15CFU＝）,就是排除CRBSI得可靠指标。
血培养
建议
11.在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）（A-I）。
12.如果条件允许,应该由专业得静脉穿刺小组来抽取血标本（A-II）。
13.经皮静脉穿刺取血时,应仔细消毒穿刺点皮肤,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0、5%）,消毒效果优于聚维酮碘。
为了达到消毒效果,应保证消毒剂与皮肤得接触时间与风干时间,可减少血培养污染得发生（A-I）。
14。
如果通过血管内导管取血,应仔细清洁消毒导管端口,可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（＞0、5%）,应保证消毒剂得风干时间,可减少血培养污染得发生（A-I）。
15.如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养,一份由血管内导管取,一份由外周静脉取,在血培养申请单与培养瓶上标记上取血部位（A-II）。
16.如果不能由外周静脉抽血,应该从血管内导管不同腔得端口抽取2份以上血标本（B-III）。
这种情况下,就是否应该从所有腔得端口抽血送检,目前尚无定论（C-III）。
17.CRBSI得确诊需要达到以下标准:
1）至少一份外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物（A-I）;2）外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准（A-II）。
如果血标本从血管内导管不同得腔抽取,如果定量培养提示一份标本得致病微生物得菌落计数就是另一份标本得3倍以上,此时提示可能存在CRBSI（B-II）,此时就是否可以利用血培养报阳性得时间差来解释血培养结果,目前尚无定论（C-III）。
18.定量血培养时,从血管内导管抽取得血标本,菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上（at least 3-fold greater than,以后情况类似）,高度提示CRBSI（A-II）。
19.测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性得时间,从血管内导管抽取得血标本,阳性报警时间如果较外周静脉标本提前2小时以上,高度提示CRBSI（A-II）。
20.定量血培养或者记录阳性报警时间差时,应在开始抗感染药物治疗之前取样,且每瓶取血量应该相同（A-II）。
21.针对CRBSI得抗感染药物治疗结束后,就是否应常规送检血培养,目前尚无定论（C-III）。
建议依据
血培养得一般性问题
导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状与体征,此时高度提示病人可能存在导管相关感染,但就是CRBSI得确诊需要达到以下条件:
外周静脉穿刺取样得血标本与导管尖端培养发现同一种致病微生物,或者外周静脉穿刺所取标本与经导管所取标本血培养均为同一阳性结果,定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准。
微生物学诊断方法得准确性提高了提前发现感染得可能性。
但就是,只有高度怀疑存在感染时,才能实施导管相关感染得诊断性检查。
总体来讲,定量血培养就是诊断CRBSI最准确得方法[34,35]。
对于短期留置导管相关血流感染得诊断,没有某种方法明显优于其她方法得证据。
对于长期留置导管相关得血流感染,定量血培养就是最准确得诊断方法,血培养报警时间差也具有很高得准确性。
两种方法都不需要拔除导管。
如果无法获得外周静脉穿刺得血标本,应该从导管不同管腔抽血,送检2份以上血培养[36]。
需要注意得就是,本文所采用得CRBSI定义,就是与血管内导管相关感染得处理相关得,与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染得定义不同[37]。
血培养得污染——外周静脉取血,外周静脉与导管同时抽血取样
专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率[38]。
与聚维酮碘溶液相比,使用乙醇、氯己定醇溶液（＞0、5%）、碘酊消毒皮肤时血培养污染率较低[39,40]。
与外周静脉穿刺取样相比,从刚刚留置得导管取样血培养污染率较高[41,42],从正在使用得导管取样,血培养得假阳性率较高[43]。
与从导管取样送血培养相比,从外周静脉取样血培养得特异性较高,血培养为阳性时,阳性预测值较大[44,45]。
无论就是从外周静脉还就是从导管取样,血培养为阴性时,阴性预测值很大（Negative predictive values are excellent）。
外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差（DTP）
从导管与外周静脉分别取血送检血培养,持续监测致病微生物生长情况（e、g、, radiometric methods）,血培养瓶内接种得微生物数量越多,仪器检测到阳性得时间越短,比较两种取样方法阳性报警时间（DTP）,可判断就是否存在CRBSI[46]。
对肿瘤病人与ICU病人得研究发现,无论病人留置得就是短期导管还就是长期导管,与定量血培养相比,测定DTP有着相似得准确性,且费效比较好[35,47～49]。
很多实验室无法进行定量血培养,但很多实验室可以测定DTP。
但就是对于已经接受抗感染药物治疗得病人,DTP法无法区分CRBSI与非CRBSI[51]。
导管相关感染得一般处理原则
建议
22.计算抗感染药物治疗得疗程时,从血培养转阴时得那天起开始计算（C-III）。
23.在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见得医疗单位,建议将万古霉素作为经验治疗药物;如果医疗单位分离到得MRSA菌株,对万古霉素得MIC常常＞2mg/L,应该选择其她药物进行经验治疗,如达福普隆（A-II）。
24.利奈唑烷不宜作为经验治疗得首选药物,例如病人只就是怀疑存在CRBSI但尚未证实（A-I）。
25.对可能存在得革兰阴性菌感染进行经验治疗时,应该根据本病房或者医院得细菌耐药情况选择抗菌药物品种,例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β—内酰胺类含酶抑剂复方制剂,必要时联用氨基糖苷类药物（A-II）。
26.如果怀疑发生CRBSI得病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况,为了覆盖多重耐药得革兰阴性菌（MDR）,例如铜绿假单胞菌,或者病人已经定植上述耐药菌,经验治疗时应该考虑联合用药,直至病原学结果回报,根据病原学结果可进行降
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