住院病历书写内容及要求惠州中大惠亚医院.docx

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住院病历书写内容及要求惠州中大惠亚医院

中大惠亚医院病历书写基本规范

（试行）

为持续加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合中山大学附属第一医院《病历书写基本规范实施细则》（附

一医[2013]13号）及实际情况，特制订本基本规范。

一、基本概念与要求

（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

（三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。

（四）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。

（五）病历书写应当使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。

要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。

疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9CM３）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用代替性中文或英文缩写。

药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、mmHg（毫米汞柱）等。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2010-3-417：

30。

（七）病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。

书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（八）病历和各种专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。

上级医务人员审核签名应在署名者的左侧，并以斜线相隔。

1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在我院注册的医务人员审阅、修改并签名。

2.进修医务人员应当由接收进修的科室和医院主管部门根据对其工作的实际情况进行考核认定后方可书写病历。

（九）病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

审查修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：

1.我院主治及以上医师要督促检查病案质量，及时审阅下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上或字迹潦草的应令其重抄。

2.入院记录、首次病程记录、各类病例讨论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、术前总结）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院主治或以上医师签名。

（一十）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字。

1.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2.更具体规定按照《惠亚医院知情同意书管理规定》文件执行。

（一十一）诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：

主要疾病、并发症、伴随疾病。

诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充

分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方；如经过多方检查，诊断需修正时可用“修正诊断”或“最后诊断”等，记录在入院记录的左下方，同时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。

（一十二）凡药物过敏者，应在病历首页及过去史中用红笔注明过敏药物的名称。

（一十三）辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。

其中检验报告应分三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。

异常结果应用红笔标记。

（一十四）各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划“/”或“-”。

每张记录纸须完整填写楣栏（病案号、姓名、科别、床号）及页码。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

（一）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、职业、监护人、住址、特殊病史和药物过敏史、联系电话等项目。

（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

（四）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

1.初诊病历必须书写封面和记录就诊内容，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

具体记录书写内容及要求如下：

（1）就诊日期：

年、月、日。

（2）就诊科别。

（3）主诉：

主要症状（或体征）及持续的时间。

（4）病史：

本次疾病的起病日期和主要症状，简要发

病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。

（5）体检：

1一般情况：

一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。

2阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

3辅助检查结果。

（6）诊断：

诊断或初步诊断。

（7）处理意见：

1应记录使用的药品名称及使用方法。

2记录实验室检查和辅助检查项目。

3会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

4记录病假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

（8）签名：

经治医师签全名。

（9）门诊手术需签订门诊手术知情同意书、手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。

2.复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

具体要求如下：

（1）日期：

年、月、日，急诊注明时分。

（2）上次诊治后的病情变化和治疗反应。

（3）体检：

重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

（4）补充的实验室或其他特殊检查。

（5）诊断：

对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊或写修正诊断。

（6）处理意见、签名与初诊病历书写要求相同。

3.急诊病历书写要求：

（1）病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。

（2）书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。

（3）重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历内容及要求执行。

（六）邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。

（七）患者病情需要住院治疗时，由经治医师填写入院通知书，并在病历上作相应记录。

患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病历上书写病情介绍。

（八）急诊、门诊死亡患者，接诊医师应在门诊病历上书写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由门（急）诊存档。

（九）病人未办入院手续在送病房途中、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门、急诊相应科室，由其统一上报统计室。

三、住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗知情同意书、病危（重）通知书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。

（一）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。

其书写形式可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

入院记录由在我院合法执业的医师书写，我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审查签名。

实习医师不能书写入院记录，实习医师书写的完整病历不能代替入院记录。

（二）入院记录的要求及内容

1.患者一般情况：

各项目需填写完整，具体格式要求：

姓名：

出生地（写明省、市、县）：

性别：

职业：

年龄：

入院时间（急危重症患者应注明时分）：

民族：

记录时间：

婚姻状况：

病史陈述者：

。

2.主诉：

是指患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。

文字要简明精练，20字左右，能导出第一诊断，一般不宜用诊断或检查结果代替主诉。

3.现病史：

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。

其主要内容包括：

起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

（1）发病情况：

记录发病的时间、地点、起病缓急、

前驱症状、可能的原因或诱因。

（2）主要症状特点及其发展变化情况：

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

（3）伴随症状：

记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

（4）发病以来诊治经过及结果：

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。

（5）发病以来一般情况：

简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

4.既往史：

是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史（包括疾病的诊断和治疗）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.其他病史

（1）个人史：

记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物或食鱼生史等嗜好和程度，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等）；婴幼患儿应记录出生史、喂养史及生长发育史。

（2）婚育史、月经史：

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄

、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数顺序书写，同时记录计划生育措施。

（3）家族史：

父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性的疾病。

6.体格检查：

按照系统循序进行书写，与主诉、现病史、鉴别诊断有关的体检项目需充分描述。

内容包括：

（1）体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）一般情况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、恶病质，如异常者应测身高及体重），体型（正常、矮胖、瘦长），体位和姿势（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、烦燥、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄），姿势与步态（正常或异常），语调（正常、失音、失语），语态（语言的速度与节律是否正常），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题。

（3）皮肤、粘膜：

色泽（正常、发红、苍白、发绀、黄染），温度、湿度、弹性，有无脱水、水肿、多汗、皮疹、脱屑、皮下出血，有无瘢痕、溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、蜘蛛痣与肝掌、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。

体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落），必要时查皮肤划痕反应。

（4）全身浅表淋巴结：

全身及局部表浅淋巴结有无触及，如有触及肿大，应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连情况、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或瘢痕。

（5）头部及其器官：

头颅：

大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。

眼：

眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、滤泡、出血）、角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环）、巩膜（黄染）、虹膜（纹理及形态）、瞳孔（大小、形态、两侧是否等圆等大、对光及集合反射情况）。

耳：

耳廓（正常、畸形、是否有结节），外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力情况。

鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、出血、观察鼻腔粘膜及分泌物、有无鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。

口腔：

口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌表面情况（舌苔、溃疡）、舌（形态、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无斑疹、出血点、溃疡及腮腺导管口情况）。

咽部及扁桃体：

咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无淋巴滤包增生等，软腭运动情况、悬壅垂（腭垂）是否居中。

吞咽有无呛咳。

扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

喉：

发音是否清晰，有无嘶哑、喘鸣、失音。

（6）颈部：

是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否自如。

颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。

气管位置是否居中。

甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。

（7）胸部：

1胸廓：

（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。

肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、表面情况、硬度和弹性、压痛、肿块、乳头分泌物等）。

2肺部：

视诊：

呼吸运动、频率、深度、频率、节律和幅度情况或变化。

触诊：

胸廓扩张度、语颤、摩擦感。

叩诊：

叩诊音（清音、过清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、肺下界移动度。

听诊：

呼吸音的性质（肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音共振、胸膜摩擦音。

3心脏：

视诊：

心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。

触诊：

心尖搏动的位置、强弱和范围，有无震颤和心包摩擦感。

叩诊：

心脏左右相对浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距前正中线的距离（厘米或cm）表示，如下表所示：

右（cm）

肋间

左（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

左锁骨中线距前正中线cm。

听诊：

心率、心律、心音（强度、性质、分裂）、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系）。

收缩期杂音强度用6级分级法，如杂音的强度为3级，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度，也可按6级分法。

心包摩擦音等。

4血管：

桡动脉脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌）、强度、紧张度与动脉壁弹性、脉波（正常脉波或异常的水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉）周围血管征：

毛细血管搏动征、枪击音、杜柔双重音、颈动脉搏动有否增强。

血压：

通常为右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。

（8）腹部：

1视诊：

腹部外形（是否对称、膨隆、凹陷）、腹壁皮肤（皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛）、腹壁静脉（静脉曲张与血流方向）、脐（正常、凸出、分泌物）、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝及上腹部搏动等，有腹水或包块时要做测量。

2触诊：

腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、肿块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度搏动）。

a）肝脏：

大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘（钝或锐）、压痛、表面（光滑与否、有无结节）及搏动、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

b）胆囊：

可否触及（大小、形态、压痛），莫非氏征（Murphg）。

c）脾脏：

可否触及大小（肋缘下厘米）、质地、压痛、表面光滑度、边缘钝或锐、摩擦感，如明显增大，以甲乙线（第Ⅰ线）、甲丙线（第Ⅱ线）和丁戊线（第Ⅲ线）表示，或分为轻度、中度、高度肿大。

d）肾脏：

如触及应描述大小、形状、质地、压痛、移动度，输尿管压痛点。

e）膀胱：

充盈者记其上界。

3叩诊：

鼓音，胃泡鼓音区，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，膀胱叩诊，有无移动性浊音、肾区叩击痛。

4听诊：

肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质，摩擦音等。

（9）外生殖器：

1男性：

阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液，尿道口是否正常。

2女性：

阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。

（10）直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

（11）脊柱：

是否正中，有无畸形，如侧凸、前凸、后凸，有无强直、压痛与叩击痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

（12）四肢：

有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动（足背、胫后、腘窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

（13）神经系统：

重点查神经反射：

角膜反射（cornealreflex）、腹壁反射（abdomenalreflex）、提睾反射（cremastericreflex）、跖反射（plantarreflex）、肱二头肌反射（bicepsreflex）、肱三头肌反射（tricepsreflex）、挠骨骨膜反射（radioperyostealreflex）、膝反射（kneejerk）、跟腱反射（achillesjerk）等。

病理反射如巴彬斯基征（Babinski征）等，脑膜刺激征。

必要时做运动感觉及其他特殊检查。

7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。

应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号与检查日期。

9.诊断

是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。

如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明，主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应尽可能根据收集资料进行分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，并能反映诊断的倾向性。

10.入院记录书写医师的签名如式样：

主治（或以上）医师/住院医师。

（三）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

其要求及内容基本同入院记录，其中主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（四）患者入院不足24小时出院，可以书写24小时内入出院记录（可免写首次病程记录和出院记录）。

记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均保留存档。

（五）患者入院不足24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录（可免写首次病情记录和死亡记录）。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均须保留存档。

（六）病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录；内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前总结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。

病程记录的具体内容和要求：

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（1）病例特点：

应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。

（3）诊疗计划：

提出具体的检查及治疗措施安排。

（4）由在我院合法执业的医师书写，我院主治及以上医师审核签名，未取得医师执业证的实习医师、进修医师和研究生不得书写首次病程记录。

2.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

日常病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间及理由，辅助检查结果的分析及处理措施。

病程中还应记录向患方告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。

具体要求：

1日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

2书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对新入院患者，应连续3天记病程记录。

4出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录。

5手术患者应具备