天水市学校卫生工作自查表.docx
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天水市学校卫生工作自查表
学校卫生工作自查表
表序
内容
自查对象
1-1
学校基本情况（学校卫生）自查表
所有学校
1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
所有学校
1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
所有学校。
其中部分项目特指中学或小学
1-4
学校饮用水卫生管理自查表
所有学校
1-5
中小学校教学及生活环境卫生自查表
中小学校
1-6
学校医疗机构、保健室自查表
所有学校
附表1-1
学校基本情况（学校卫生）自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
注册地址：
清水县新城乡闫川村
地址：
清水县新城乡闫川村
联系电话：
单位组织机构代码：
□□□□□□□□-□
单位经济类型代码：
国有全资□ 集体全资□ 私有□ 其他□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
学生总数□□□□□□其中：
男生□□□□□□女生□□□□□□
住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□
二、学校类别
1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□
3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生宿舍（间）□□□□ 2．洗浴场所□□ 3．学生厕所（蹲位）□□□
4．游泳场所□□ 5．体育馆□□ 6．图书馆（阅览室）□□
7．其他公共场所总数：
□□□（招待所或宾馆□□ 咖啡馆□□ 美容美发店□□）
五、饮用水
1．供水类别：
（1）集中式供水：
（市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水□自建设施供水□）
（2）分散式供水□ （3）其他□ （请注明）
（4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□ 用于消防用水水箱数□）
2．学生饮水类别（可多选）：
开水□ 桶装水□ 净化水□ 分质供水□ 现制现售水□ 其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数□□□
卫生专业技术人员数□□□□ 专职数□□ 兼职数□□
保健室数□□□ 保健教师数□□□□ 专职数□□ 兼职数□□
2．学生体检数□□□□□□ 3．学生健康档案：
有□ 无□
4．学生常见病防治：
开展□ 部分开展□ 未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：
开展□ 未开展□
6．健康教育纳入年度教学计划：
是□ 否□
7．突发公共卫生事件应急预案：
有□ 无□ 8．专人负责疫情报告：
是□ 否□
七、办学情况 1．正常□ 2．关闭□
八、卫生监督档案盒：
有□ 无□ 资料：
完全□ 部分□ 无□
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
附表1-2
学校突发公共卫生事件管理情况自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
（描述现场情况）
合理缺项
组织机构
及人员
查看管理组织及人员的相关制度
突发公共卫生事件应急预案（包括组织机构、人员分工等）
是
建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度
是
有突发公共卫生事件管理部门
是
指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报告人
是
明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责
是
核实报告人设置情况
报告人为在编人员
是
报告人了解传染病防控相关知识
是
防范与报告
查看相关制度、记录等材料
有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录
是
有突发公共卫生事件应急演练记录
是
发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公共卫生事件报告记录
是
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
附表1-3
学校传染病预防及控制工作自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
（描述现场情况）
合理缺项
组织管理
查看传染病疫情管理组织、人员相关制度
明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组
是
设立传染病预防和控制管理部门
闫川村卫生员兼任
配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员
闫川村卫生员兼任
建有传染病疫情应急处置工作预案
是
设立卫生室、校医院
否
配备卫生专业技术人员
否
学生与卫生技术人员或保健老师按600:
1配备
卫生人员短缺
制度措施及
落实情况
查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件
有宣传教育制度和宣传资料
是
中小学校有学生晨检制度和记录
是
有因病缺勤病因追查制度和登记
是
有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录
是
有学生健康管理制度和健康档案
是
每年对学生进行健康体检
健康体测
有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志
否
小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录
是
有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录
是
发生传染病病例后，查看防控措施落实情况
有被污染场所消毒处理记录
是
使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料
是
疫情报告
现场查阅传染病疫情信息登记报告制度和记录等资料
建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度
是
指定专（兼）职人员作为疫情报告人
是
明确疫情报告人对传染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责
是
疫情报告人为在编人员
是
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
附表1-4
学校饮用水卫生管理自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
检查
内容
检查方法
标准或要求
检查情况
是
否
（描述现场情况）
合理缺项
饮用水卫生管理
查看资料
有饮用水卫生管理制度
是
饮用水突发公共卫生事件应急预案
是
配备专兼职卫生管理人员
是
卫生管理员定期进行健康体检
是
当年因饮用水发生传染病的人数
是
饮水分类（以下内容涉及的填写，不涉及可缺项）
二次
供水
查看资料
有卫生许可证并在有效期内
是
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
是
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
是
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
是
现场检查
蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源水箱周围2米内无污水管线及污染物
是
水箱为专用水箱。
是
水箱间内外环境清洁，有机械排风装置
是
不得与非饮用水管线连接
是
水箱盖加锁
是
溢水管、泄水口加防护网
是
自建集
中式供
水
查看资料
有卫生许可证、卫生许可证有效
是
直接从事供、管水人员应每年健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
是
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
是
有贮水设备定期清洗消毒记录
是
有水质检测合格报告
是
消毒剂生产单位有卫生许可证
是
消毒剂有卫生许可批准文件
是
现场检查
生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道
是
泵房内外环境清洁，泵房内不堆放有毒有害物质
是
泵房设有防护门窗和机械排风装置
是
观察孔孔盖要加锁
是
透气管网罩密闭完好
是
水净化过滤消毒处理设备、有消毒设施且正常运转
是
自备水
（井水、窖水）
查看资料
设施设备有消毒记录
是
水质检测合格（开学前期报告）
是
消毒剂生产单位有卫生许可证
是
现场检查
自备水远离污染源,距离应在30米以上
是
查看消毒设施运转情况
是
开水
开水注水容器加盖上锁
是
开水贮水容器定期清洗消毒并有记录
是
开水供应量是否充足并方便学生饮用
是
桶装水
饮水机周围是否有污染源
是
定期对饮水机管道进行清洗消毒并有记录
是
清洗消毒产品卫生许可批件（注明名称和型号）
是
饮水机的放置位置远离阳光直射
是
净化水
饮水处应通风良好、确保通电通水和排水的要求，周围不应有污水池、垃圾桶（箱、房）、粉尘和有毒有害气体等污染源。
是
供水设施设备有卫生许可批件（注明设备名称、型号）
是
是否定期更换滤芯滤材并记录
是
分质供水
查看资料
有有效的卫生许可证
是
建立健全生活饮用水卫生管理制度
是
有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
是
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
是
有贮水设备定期清洗消毒记录
是
有水质检测合格报告
是
现场检查
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
是
查看日常自检
水质检测检验室仪器和设备运转情况，或有委托检测合同
是
水质检验人员有相关资质证明
是
水质检测有记录，水质测定项目及检测频率与之日供水能力相符合
是
现制现售水
查看资料
自动售水机应当有卫生许可批件，有水质检测报告，有设备的清洁、消毒及维护记录，有突发公共卫生事件应急预案，使用的与现制现售水直接接触的材料（管材、管件、水处理材料等）和消毒产品应当取得相应的卫生许可批件。
是
现场检查
设备标签标识符合卫生标准要求，设备的放置应保持周围卫生状况良好，设备底部离地面10厘米以上，周边10米范围内无公共厕所、垃圾储存点和有毒有害气体等污染源；水源应当为市政自来水。
是
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
附表1-5
中小学校教学及生活环境卫生自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
检查项目
检查内容
检查方法
标准或要求
现场检查情况
是
否
（描述现场情况）
合理缺项
面积
教室人均面积
现场测量
小学≥1.15m2、中学≥1.22m2
是
课桌椅
课桌椅布置情况
现场测量第一排课桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑板的距离
第一排课桌前沿≥2m
部分班级人数多
最后一排课桌椅后沿：
小学≤8.00m，中学≤9.00m
部分班级人数多
课桌椅型号及分配情况
查看课桌椅席位设置
每人一席
是
现场测量课桌椅型号
中小学≥2种/间教室
黑板
黑板尺寸
现场测量黑板高度和宽度
高度：
≥1.00m；宽度：
小学≥3.60m，中学≥4.00m
是
悬挂高度
现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距离
小学：
0.80m—0.90m；中学1.00m—1.10m
是
黑板表面卫生情况
查看黑板表面
完整无破损、无眩光，挂笔性能好，便于擦拭
是
噪声
教室周围环境噪声情况
查看教室受到音乐教室干扰的情况
教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等外界环境干扰外环境对普通教室产生的噪音≤50dB
教师短缺无专门教室
空气质量
教室微小气候及换气情况
检查教室尤其是新装修或新换课桌椅教室空气情况
二氧化碳浓度≤0.15%，一氧化碳浓度≤0.10%，新装修或新换课桌椅教室使用前对教室空气进行检测甲醛浓度≤0.10mg/m3
是
查看教室换气制度
制度内容应包括①温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;②寒冷季节在课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动
是
采光、照明
教室采光情况
查看教室采光方向
宜采用南北向的双侧采光①单侧采光的教室光线应从学生座位左侧射入，②双侧采光的教室主采光窗应设在左侧，教室采光玻地比不得低于1:
6
是
教室灯具设置情况
查看教室灯具类型
宜采用配有灯罩的灯具
是
查看教室灯具数量
教室照明灯具数量≥9盏
是
黑板照明应设2盏
是
查看教室灯具功率
功率≥40瓦
是
查见教室灯具排布
长轴垂直于黑板面，灯具距桌面的悬挂高度为1.7—1.9米
是
教室实际照明情况
查看开灯情况
采光不好的教室须开灯；在天气为多云、阴天或雨天时，必须开灯
是
学生宿舍
面积
现场测量
人均使用面积≥3.0m2
是
盥洗室门和居室门距离
现场测量
距离≤20m
否
通风换气情况
查看宿舍居室通风换气设施
宿舍应保证通风良好，寒冷地区设有换气窗
是
学生厕所
周边环境情况
查看教学楼内的厕所
新建教学楼每层设置有厕所，女生应按每15人设一个蹲位；男生应按每30人设一个蹲位，每40人设1米长的小便池
是
查看独立设置的厕所
周边30米内无生活饮用水水源和食堂
是
内部设施卫生情况
查看厕所结构和照明设施
厕所设置有顶、墙、门、窗
是
有人工照明设施
是
查看蹲位的排布和宽度
蹲位不建于蓄粪池之上，并与之隔断
是
蹲位单排设置
是
小学蹲位宽度≤18cm
是
蓄粪池加盖
是
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
附表1-6
学校卫生室、保健室自查表
学校名称（盖章）：
新城乡中心小学
检查项目
检查方法
检查内容
现场检查情况
是
否
（描述现场情况）
合理缺项
卫生室
查看资料
具有有效的《医疗机构执业许可证》
无此证
医生持有《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》
无专门医生、护士
现场检查
建筑面积大于40平方米
否
设有诊室、处置室、治疗室
否
配备与开展诊疗科目相应的设备，基本设备包括诊察床、诊察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、止血带、药品柜、视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱等。
否
保健室
查看资料
是否为学生少于600名的非寄宿制学校
否
保健教师由具有教师资格的教师担任
否
保健老师接受学校卫生专业知识和急救知识培训
否
现场检查
建筑面积大于15平方米
否
配备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌头板、诊察床、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。
否
检查人：
学校负责人：
联系电话：
检查日期：
-
附表2 学校卫生隐患申报表
清水县教育体局 ：
我校于2016 年 10 月24 日至10 月 27 日对学校饮用水卫生、教学及生活环境卫生及传染病防控等学校卫生工作进行了自查。
经查，发现卫生安全隐患如下：
学校未设立专门卫生室；专门的音体美教室配备不全；部分班级班额较大；学生宿舍楼没有专门的洗漱间。
学校名称：
清水县新城乡中心小学
申报日期：
2016年10月27日
学校卫生工作自查表和学校卫生隐患申报表各一式两份，一份报卫生监督机构，一份留校保存。
自查表涉及的学校内没有的内容，请注明：
校内无该项设施或内容（加盖章）。
附表3：
学校卫生工作自查汇总表
卫生监督局（所）：
辖区学校数（所）
开展学校数（所）
存在风险的学校数（所）
整改学校数（所）
存在的主要风险
形成风险的原因
采取的
措施
附表4：
入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表
______市_____县（市、区）______乡（镇）_____________幼儿园/学校_____班级招生年份年
姓名
公历出生年、月、日
年级班级
是否有证
是否补证
儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记
卡介苗
初种
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻疹
疫苗
麻风腮疫苗
乙脑疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝减毒活疫苗
是否合格
是否补种合格
备注
1
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
1
1
1
2
1
2
1
2
1
说明：
1。
此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。
托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。
2.是否有证:
是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。
是填“√”，否填“×”；是否补证:
是指入托入学或转学时无证，补证后填“√”，未补证时为空；
3.免疫状况登记结果：
入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“△”未补种时为空；
4.是否合格：
是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；
5.是否补种合格：
是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；
查验人责任人查验日期上报日期单位（印章）
附表5：
已完成相关针次或疫苗补种
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