天水市学校卫生工作自查表.docx

1、天水市学校卫生工作自查表学校卫生工作自查表表序内容自查对象1-1学校基本情况（学校卫生）自查表所有学校1-2学校突发公共卫生事件管理情况自查表所有学校1-3学校传染病预防及控制工作自查表所有学校。其中部分项目特指中学或小学1-4学校饮用水卫生管理自查表所有学校1-5中小学校教学及生活环境卫生自查表中小学校1-6学校医疗机构、保健室自查表所有学校附表1-1 学校基本情况（学校卫生）自查表学校名称(盖章)： 新城乡中心小学 注册地址： 清水县新城乡闫川村 地址： 清水县新城乡闫川村 联系电话： 单位组织机构代码：- 单位经济类型代码：国有全资 集体全资 私有 其他一、基本情况法定代表人（负责人）：

2、 身份证件名称： 证件号码：学生总数 其中：男生 女生 住宿学生数 教职员工数 二、学校类别1小学 2初级中学（包括九年一贯制学校）3高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学） 4普通高校三、办学性质1公办2民办3其他四、校内辅助设施数1学生宿舍（间） 2洗浴场所 3学生厕所（蹲位） 4游泳场所 5体育馆 6图书馆（阅览室） 7其他公共场所总数： （招待所或宾馆 咖啡馆 美容美发店）五、饮用水1供水类别：（1）集中式供水：（市政供水 乡镇水厂供水 村级水站供水 自建设施供水）（2）分散式供水 （3）其他 （请注明） （4）二次供水（水箱数，其中用于生活用水水箱数 用于消防用水水箱数）

3、2学生饮水类别（可多选）： 开水 桶装水 净化水 分质供水 现制现售水 其他六、健康管理1校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数 专职数 兼职数保健室数 保健教师数 专职数 兼职数2学生体检数 3学生健康档案：有 无4学生常见病防治：开展 部分开展 未开展5急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展6健康教育纳入年度教学计划：是 否7突发公共卫生事件应急预案：有 无 8专人负责疫情报告：是 否七、办学情况 1正常 2关闭八、卫生监督档案盒：有 无 资料：完全 部分 无检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期： 附表1-2学校突发公共卫生事件管理情况自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学

4、检查内容检查方法标准或要求现场检查情况是否（描述现场情况）合理缺项组织机构及人员查看管理组织及人员的相关制度突发公共卫生事件应急预案（包括组织机构、人员分工等）是建立突发公共卫生事件发现、收集、汇总与报告管理工作制度是有突发公共卫生事件管理部门是指定专（兼）职人员作为突发公共卫生事件报告人是明确报告人对突发公共卫生事件信息的收集、汇总与报告工作职责是核实报告人设置情况报告人为在编人员是报告人了解传染病防控相关知识是防范与报告查看相关制度、记录等材料有突发公共卫生事件应急知识宣传培训记录是有突发公共卫生事件应急演练记录是发生学校内突发公共卫生事件的，应有突发公共卫生事件报告记录是检查人： 学校负

5、责人： 联系电话： 检查日期：附表1-3学校传染病预防及控制工作自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学 检查内容检查方法标准或要求现场检查情况是否（描述现场情况）合理缺项组织管理查看传染病疫情管理组织、人员相关制度明确校长为第一责任人的传染病预防控制工作小组是设立传染病预防和控制管理部门闫川村卫生员兼任配备专职或兼职传染病预防和控制管理人员闫川村卫生员兼任建有传染病疫情应急处置工作预案是设立卫生室、校医院否配备卫生专业技术人员否学生与卫生技术人员或保健老师按600:1配备卫生人员短缺制度措施及落实情况查看预防接种和宣传教育相关制度、记录等书面材料及其他相关证件有宣传教育制度和宣传资料是中小学

6、校有学生晨检制度和记录是有因病缺勤病因追查制度和登记是有传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录是有学生健康管理制度和健康档案是每年对学生进行健康体检健康体测有传染病早期症状或疑似传染病病人患病及病因排查登记日志否小学有新生入学预防接种证查验及补证补漏种制度和记录是有校内公共活动区域及物品定期清洗消毒记录是发生传染病病例后，查看防控措施落实情况有被污染场所消毒处理记录是使用的消毒产品卫生许可批件等相关资料是疫情报告现场查阅传染病疫情信息登记报告制度和记录等资料建立由学生到教师、到学校疫情报告人、到学校领导的传染病疫情发现、信息登记和报告制度是指定专（兼）职人员作为疫情报告人是明确疫情报告人对传

7、染病疫情、健康信息的收集、汇总与报告工作职责是疫情报告人为在编人员是检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：附表1-4 学校饮用水卫生管理自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学 检查内容检查方法标准或要求检查情况是否（描述现场情况）合理缺项饮用水卫生管理查看资料有饮用水卫生管理制度是饮用水突发公共卫生事件应急预案是配备专兼职卫生管理人员是卫生管理员定期进行健康体检是当年因饮用水发生传染病的人数是饮水分类（以下内容涉及的填写，不涉及可缺项）二次供水查看资料有卫生许可证并在有效期内是每年对设施进行一次全面清洗、消毒是每年对水质检测不少于1次，水质检测合格是直接从事供、管水人员应每年进行健康

8、检查，上岗前应当取得“健康合格证明”是现场检查蓄水池周围10米范围内无渗水坑、堆放垃圾等污染源水箱周围2米内无污水管线及污染物是水箱为专用水箱。是水箱间内外环境清洁，有机械排风装置是不得与非饮用水管线连接是水箱盖加锁是溢水管、泄水口加防护网是自建集中式供水查看资料有卫生许可证、卫生许可证有效是直接从事供、管水人员应每年健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”是建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程是有贮水设备定期清洗消毒记录是有水质检测合格报告是消毒剂生产单位有卫生许可证是消毒剂有卫生许可批准文件是现场检查生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水

9、坑，不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道是泵房内外环境清洁，泵房内不堆放有毒有害物质是泵房设有防护门窗和机械排风装置是观察孔孔盖要加锁是透气管网罩密闭完好是水净化过滤消毒处理设备、有消毒设施且正常运转是自备水（井水、窖水）查看资料设施设备有消毒记录是水质检测合格（开学前期报告）是消毒剂生产单位有卫生许可证是现场检查自备水远离污染源,距离应在30米以上 是查看消毒设施运转情况是开水开水注水容器加盖上锁是开水贮水容器定期清洗消毒并有记录是开水供应量是否充足并方便学生饮用是桶装水饮水机周围是否有污染源是定期对饮水机管道进行清洗消毒并有记录是清洗消毒产品卫生许可批件（注明名称和型号）是饮水机的放置位

10、置远离阳光直射是净化水饮水处应通风良好、确保通电通水和排水的要求，周围不应有污水池、垃圾桶（箱、房）、粉尘和有毒有害气体等污染源。是供水设施设备有卫生许可批件（注明设备名称、型号）是是否定期更换滤芯滤材并记录是分质供水查看资料有有效的卫生许可证是建立健全生活饮用水卫生管理制度是有专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作是建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程是有贮水设备定期清洗消毒记录是有水质检测合格报告是现场检查水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转是查看日常自检水质检测检验室仪器和设备运转情况，或有委托检测合同是水质检验人员有相关资质证明是水质检测有记录，水

11、质测定项目及检测频率与之日供水能力相符合是现制现售水查看资料自动售水机应当有卫生许可批件，有水质检测报告，有设备的清洁、消毒及维护记录，有突发公共卫生事件应急预案，使用的与现制现售水直接接触的材料（管材、管件、水处理材料等）和消毒产品应当取得相应的卫生许可批件。是现场检查设备标签标识符合卫生标准要求，设备的放置应保持周围卫生状况良好，设备底部离地面10厘米以上，周边10米范围内无公共厕所、垃圾储存点和有毒有害气体等污染源；水源应当为市政自来水。是检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：附表1-5中小学校教学及生活环境卫生自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学 检查项目检查内容检查方法标

12、准或要求现场检查情况是否（描述现场情况）合理缺项面积教室人均面积现场测量小学1.15m2 、中学1.22m2 是课桌椅课桌椅布置情况现场测量第一排课桌椅前沿和最后一排课桌椅后沿与黑板的距离第一排课桌前沿2m部分班级人数多最后一排课桌椅后沿：小学8.00m，中学9.00m部分班级人数多课桌椅型号及分配情况查看课桌椅席位设置每人一席是现场测量课桌椅型号中小学2种/间教室黑板黑板尺寸现场测量黑板高度和宽度高度：1.00m；宽度：小学3.60m，中学4.00m是悬挂高度现场测量黑板下沿与讲台面的垂直距离小学：0.80m0.90m；中学1.00m1.10m是黑板表面卫生情况查看黑板表面完整无破损、无眩光

13、，挂笔性能好，便于擦拭是噪声教室周围环境噪声情况查看教室受到音乐教室干扰的情况教室不受音乐教室、舞蹈教室、琴房等外界环境干扰 外环境对普通教室产生的噪音50dB教师短缺无专门教室空气质量教室微小气候及换气情况 检查教室尤其是新装修或新换课桌椅教室空气情况二氧化碳浓度0.15%，一氧化碳浓度0.10%，新装修或新换课桌椅教室使用前对教室空气进行检测甲醛浓度0.10mg/m3是查看教室换气制度制度内容应包括温暖季节宜实行全日开窗的方式换气;寒冷季节在课前和课间休息期间宜利用教室和走廊的气窗换气，学生必须离开教室，到室外活动是采光、照明教室采光情况查看教室采光方向宜采用南北向的双侧采光单侧采光的教室

14、光线应从学生座位左侧射入，双侧采光的教室主采光窗应设在左侧，教室采光玻地比不得低于1:6是教室灯具设置情况查看教室灯具类型宜采用配有灯罩的灯具是查看教室灯具数量教室照明灯具数量9盏是黑板照明应设2盏是查看教室灯具功率功率40瓦是查见教室灯具排布长轴垂直于黑板面，灯具距桌面的悬挂高度为1.71.9米是教室实际照明情况查看开灯情况采光不好的教室须开灯；在天气为多云、阴天或雨天时，必须开灯是学生宿舍面积现场测量人均使用面积3.0m2是盥洗室门和居室门距离现场测量距离20 m否通风换气情况查看宿舍居室通风换气设施宿舍应保证通风良好，寒冷地区设有换气窗是学生厕所周边环境情况查看教学楼内的厕所新建教学楼每

15、层设置有厕所，女生应按每15人设一个蹲位；男生应按每30人设一个蹲位，每40人设1米长的小便池是查看独立设置的厕所周边30米内无生活饮用水水源和食堂是内部设施卫生情况查看厕所结构和照明设施厕所设置有顶、墙、门、窗是有人工照明设施是查看蹲位的排布和宽度蹲位不建于蓄粪池之上，并与之隔断是蹲位单排设置是小学蹲位宽度18cm是蓄粪池加盖是检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：附表1-6 学校卫生室、保健室自查表学校名称（盖章）： 新城乡中心小学 检查项目检查方法检查内容现场检查情况是否（描述现场情况）合理缺项卫生室查看资料具有有效的医疗机构执业许可证无此证医生持有医师执业证书，护士持有护士执业

16、证书无专门医生、护士现场检查建筑面积大于40平方米否设有诊室、处置室、治疗室否配备与开展诊疗科目相应的设备，基本设备包括诊察床、诊察桌、诊察凳、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、敷料缸、方盘、镊子、紫外线灯、高压灭菌设备、止血带、药品柜、视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、急救箱等。否保健室查看资料是否为学生少于600名的非寄宿制学校否保健教师由具有教师资格的教师担任否保健老师接受学校卫生专业知识和急救知识培训否现场检查建筑面积大于15平方米否配备视力表灯箱、杠杆式体重秤、身高坐高计、课桌椅测量尺、血压计、听诊器、体温计、急救箱、压舌头板、诊察床、

17、诊察桌、诊察凳、止血带、污物桶等。否检查人： 学校负责人： 联系电话： 检查日期：-附表2 学校卫生隐患申报表清水县教育体局 ：我校于 2016 年 10 月 24 日至 10 月 27 日对学校饮用水卫生、教学及生活环境卫生及传染病防控等学校卫生工作进行了自查。经查，发现卫生安全隐患如下：学校未设立专门卫生室；专门的音体美教室配备不全；部分班级班额较大；学生宿舍楼没有专门的洗漱间。学校名称：清水县新城乡中心小学申报日期：2016年10月27日学校卫生工作自查表和学校卫生隐患申报表各一式两份，一份报卫生监督机构，一份留校保存。自查表涉及的学校内没有的内容，请注明：校内无该项设施或内容（加盖章）

18、。附表3：学校卫生工作自查汇总表卫生监督局（所）：辖区学校数（所）开展学校数（所）存在风险的学校数（所）整改学校数（所）存在的主要风险形成风险的原因采取的措施附表4： 入托、入学新生接种证查验和免疫状况登记表_市_县(市、区)_乡(镇)_幼儿园/学校_班级 招生年份 年姓名公历出生 年、月、日年级班级是否有证是否补证儿童入托、入学时接种证查验、免疫状况登记卡介苗初种乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗麻风腮疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗是否合格是否补种合格备注1123123412341111212121说明：1。此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位

19、，本单位留存原件。托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。2.是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。是填“”，否填“”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“”，未补证时为空；3.免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填 “”未补种时为空；4.是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“”，否填“”；5.是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“”，未补种全时为空；查验人 责任人 查验日期 上报日期 单位（印章） 附表5：已完成相关针次或疫苗补种