基础护理知识临床输血知识.docx

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基础护理知识临床输血知识

基础护理知识：

临床输血知识

　是谁首先将动物血输给人的？

　　目前公认的是英国lower开创了动物输血的先河，法国Denys是第一个在人体上输血成功者。

那还是在1665年，英国医生Lower首先将一条濒于死亡的狗静脉与另一条健康狗的动脉用鹅毛管连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。

这一实验证明了输血能够救命。

1667年，他又用银管将羊的颈动脉连接到人的肘动脉上，把羊血输给了人，又获成功。

同一年法国医生Denys用同样的方法把羊血输给一名有病的男孩也获成功。

以后Denys又给一位愿意做实验的健康人输羊血，还是安然无恙。

但当他把小牛动脉血输给一名梅毒患者时却出现了意外，输血后患者出现发热、腰痛，并有黑色尿，不久便死亡。

死者家属状告Denys有杀人罪。

法庭判决自1668年4月17日起，未经巴黎医学部批准不得输血。

以后法国议会和英国议会均下令禁止输血。

在此后的150年间，曾一度轰动医学界的输血技术再也无人问津。

　　·是谁第一个将人血输给人的？

　　目前公认的是英国医生Blundell首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。

那是在1817～1818年，英国妇产科医生Blundell由经常看到产妇失血死亡而想到用输血来挽救生命。

他进行了动物之间的输血取得成功后，开始将健康人的血液输给大出血的产妇，一共治了10例，除2例濒死未能救活外，其余8例中有4例救活。

国为当时还不知道血型不同的人输血时，红细胞会遭到大量破坏、所以无法解释为什么输血后有人出现致死性的输血反应，有人却活了下来。

尽管如此，1818年12月22日他在伦敦举行的内科学会上所作的输血报告，还是引起了医学界的轰动。

他还首创了重力输血器，利用重力来作输血时的推动力，这种输血方法一直沿用了100年左右。

　　·目前临床输血进展如何？

　　现代科学技术突飞猛进的发展，各种高新技术不断向输血领域渗透，以及基础医学研究的不断深入，都推动着输血医学产生日新月异的变化。

临床输血也在蓬勃发展：

从输全血发展到成分输血；替补输血发展到治疗性输血；人的血源性制品发展到生物技术制品；异体输血发展到自体输血。

　　·医疗机构临床用血应当怎么办？

　　《献血法》第十六条明确指出：

“医疗机构临床用血应当制定用血计划。

遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥用血液”。

　　然而，目前临床用血尚不尽合理和科学，对输血还存在认识上的误区。

少数医生喜欢用等量的全血补充所估计的失血量，并认为越是新鲜的血越是好；个别医生明知木中出血不多也要输上几百毫升全血以保病人“平安”；还有人认为输血能够补充营养、增加机体抵抗力等等，这些都是应改变的陈旧观念。

　　·临床医生应怎样对待输血？

　　临床医生应严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

手术前应根据术中估计出血量决定申请备血，出血量在10毫升/公斤体重以下者原则上不输血。

积极开展手术前自体储血、术中血液稀释等技术。

对估计出血量在1000毫升以上者，争取手术野血被回收，减少或避免输同种异体血，杜绝“营养血”、“安慰血”、“人情血”等不必要的输血。

积极实行成分输血，减少不必要的血液成分的补充，避免可能由此引起的不良输血反应。

手术中适当采用控制性低血压等措施，减少出血。

　　·输血前应做哪些化验项目？

　　输全血前，必须做ABO血型的正向和反向定型，以及患者和献血者之间的交*配合试验（含抗球蛋白试验），输血液成分，按成分血的要求配血。

在Rho（D）阴性率较高的地区,还应常规做Rho（D）血型检定。

对经产妇或有输血史的患者做不规则抗体检测，交*配合试验和抗球蛋白试验必须相容才可输血。

　　·输血的途径有哪些？

　　常用的输血途径是静脉内输血，成人身上最暴露最容易穿刺因而也是最常用的是肘正中静脉、贵要静脉；次常用的是手背静脉和大隐静脉。

对婴儿和儿童，较常用的是手背静脉和大隐静脉，对1岁以下儿童可用头皮静脉。

下肢静脉壁比上肢静脉壁厚，又容易发生痉挛，所以应尽量选择上肢静脉。

为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位的创面流失，故凡头颈部和上肢的手术，应选用下肢静脉输血；凡下肢、盆腔和腹部手术，应选择上肢或颈部静脉输血。

对新生儿输血或换血可用脐静脉。

　　·输血应选择什么样的针头？

　　输血针头的规格为14～20gauge（G），常用18G。

当静脉较细或给患儿输血时应选用较细的针头。

当需要大量输血时则应选用较粗的针头；输注浓缩红细胞不顺时，可先加入30～50毫升生理盐水后再输注（一般不用葡萄糖液，因其可引起红细胞凝集而堵塞滤器或针头）。

　　·输血时应注意什么？

（1）输血前必须严格检查全血的外观，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格；还要认真核对患者、交*配合报告单和待输血液之间是否无误，包括患者和献血者的姓名、性别、ABO和Rho（D）血型、交*配合试验和抗球蛋白试验的结果、血袋号码、血类和血量等，并且应该有两人核对，准确无误方可输血。

（2）输血时应到患者床前核对病案号、患者姓名、血型等，确定受血者本人后，用装有滤器的标准输血器（滤网孔径约为170微米，总有效过滤面积为24～34厘米2，可以滤除血液和血液成分制品中可能存在的聚集的血小板、白细胞和纤维蛋白）进行输血。

　　（3）血液临输注前再从冷藏箱内取出，在室温中停留的时间不得超过30分钟。

输用前将血袋内的血液轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

　　（4）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉汪射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

　　（5）输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

输血初期10～15分钟或输注最初30～50毫升血液时，必须由医护入员密切注视有无不良反应。

如果发生不良反应，须立即停止输血并报告负责医师及时诊治，同时通知输血科或血库做必要的原因调查。

通常，输血不必加温血液。

　　（6）输血后将血袋保存于2～8℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查用。

　　（7）输血完毕，医护人员逐项填写输血反应调查回执，并于输血完毕后第二夭退还输血科保存。

输血科每月统计上报医务处（科），负责医师将输血情况记录在病历中。

　　（8）输血完毕后,医务人员将输血单第二联贴在病历中。

　　·如何决定输血量？

　　输血量和输血速度需根据输血适应症、年龄、贫血程度、患者的一般状况以及心肺惰况等决定。

一般说来，对一个体重60公斤血容量正常的贫血患者，输注400毫升全血约可提高血红蛋白（Hb）10克/升或红细胞压积（Hct）0.03。

对大量出血或失血性休克患者，输血量要大。

对血容量正常的慢性贫血患者，每次输注l—2单位红细胞为宜。

对老年人和儿童以及心功能不全的贫血患者，每次宜输少量红细胞。

　　·如何决定输血速度？

　　应根据病情和年龄来决定输血速度。

如急性失血性休克患者速度应较快，心脏功能差者速度应较慢，老人和儿童患者速度也应慢。

一般来讲，开始速度应较慢，约5毫升/分钟，以观察有无输血反应及循环系统耐受倩况。

10～l5分钟后可适当加快输注速度。

一般200毫升血液可在30～40分钟输完。

　　·对危重病人紧急抢救时如何输血？

　　危重病人须紧急抢救输血，时间紧迫不允许按常规配血，须由经治医生写明抢救原因及提出不交*配血的申请，并记录入病例。

输血科可立即发给O型红细胞（小于600毫升），必要时加AB型新鲜冰冻血浆，先给病人输用，之后再行常规化验和交*配血。

　　·大量输血时应如何配血？

　　有时患者因外伤、出血、手术输血等病情需要，在短期内大量、迅速地输入异体血液，以维持正常生命和生理功能。

输血量通常在500毫升以上，或l000、2000甚至4000～5000毫升，乃至更多。

这样，在短期内患者体内会接受较大量的、不同献血者的血液。

任何一方存在与他人不合的血型抗体，都会在患者体内发生抗原抗体反应，给患者带来不应有的痛苦。

为了避免不相合抗原抗体反应的发生，确保病人的输血安全，必须在供受者之间、各献血员之间进行交互配合试验（交*配血）。

具体方法如下：

（1）ABO系统必须相同。

（2）进行病人与供者之间交互配合试验，应相合。

分为：

　　①主侧交互配合试验；

　　②次侧交互配告试验。

　　（3）献血者之间的交互配合试验。

此项试验可避免献血员之间抗原抗体在病人体内的反应。

　　如果不是一次输入，比如第一夭输1000毫升，第二天再输800毫升，应第一天做供受者之间、各献血员之间交互配合试验；第二夭重新取病人血样，再与准备输的800毫升进行供受者之间、各献血员之间的交互配合试验。

　　·同时需输多品种的血液时怎么办？

　　同时需输多品种的血液时，应首先输入成分血（尤其是浓缩血小板），其次为新鲜血，最后是库存时间长的血。

　　·对库存全血外观检查应注意什么？

（1）絮状物：

在血浆层中呈粘丝状漂浮，有时有少量红细胞粘附，若反复摇动易沉入红细胞层引起红细胞粘附形成凝块。

（2）凝块：

如发现凝块不得出库，可离心转做其他血液成分。

　　（3）溶血：

当血液静止沉淀后，血浆部分呈透明均匀红色。

　　（4）细菌污染：

血袋内发现大量气泡井伴有絮状物出现，应考虑细菌污染。

被大量细菌污染的血液肉眼观：

血浆变为暗灰色或黄褐色，血浆变混或有白色凝块、膜状物或沉淀。

血浆层出现气泡或溶血，红细胞变为紫红色等。

　　（5）脂血：

血浆层呈不透明的黄色或白色乳糜状，放置1周后逐渐透明清晰，在血浆层上端出现乳白色脂肪颗粒样漂浮物。

加温后易溶解、透明，此点可与细菌污染区别。

如果是细菌污染，加热后乳白色脂肪颗粒样漂浮物不会消失。

　　·造成絮状物及血凝块的原因是什么？

如何预防？

　　原因：

保养液含量少；采血时血袋摇摆不够，穿刺时血流不畅；采血时血液与保养液未混匀；血液未接触到保养液之前发生纤维蛋白析出。

　　预防处理措施：

严格检查保养液的含量及装量；采血时选好血管，防止献血员紧张，保持血流通畅；注意采血袋摇摆频率，使血液与保养液及时充分混合；必要时拔针重新穿刺。

　　·造成溶血的原因是什么？

如何预防？

　　原因：

血液受到剧烈震荡；血液保存温度过高或过低；过期血；血液被细菌污染。

　　预防处理揩施：

采血时要轻拿轻放，运送血时不要巨烈震动；严格观察储血冰箱温度，并详细记录；注意无菌操作，杜绝细菌污染。

旦有溶血发生，立即取出单独存放并申请报废。

　　·造成细菌污染的原因是什么？

如何预防？

　　原因：

（1）采血袋、保养液及输血器具未消毒或消毒不彻底；

（2）献血者皮肤未经严格消毒或体内有化脓病灶，或献血者有菌血症；

　　（3）采血空间无菌状况不符合要求，采血时针头帽拔出过早使空气进入采血袋；

　　（4）无采供血单位名称及采供血许可证号。

　　·输血不畅的原因是什么？

如何预防和处理？

（1）输血器材方面的原因：

在临床输血过程中,有时会因为血袋内的纤维蛋白、小血块、小血丝、小聚集块等，在过滤网、血袋输出管口、针头等处堵塞，造成输血不畅。

如果将血袋斜挂在输液架上，血袋中的纤维蛋白、小血块、小血丝、小聚集块等都沉积在血袋的最低处，就会避免因针头、输出管口、输血器过滤网堵塞而引起的血流不畅。

（2）病人方面的原因：

当温度过低的库存血进入血管后，刺激血管壁而产生血管痉挛或末稍循环不良，有时也会引起输血不畅。

输血时可以用适温的热水袋或热毛巾给输血肢体加温保暖。

　　·输血器上端针头堵塞怎么办？

　　由于采血不顺等原因，血液内难免有一些较小的纤维蛋白析出，形成片状物、网状物及小血块。

这些物质小而轻、游动性大，经用斜挂血袋法仍有经常堵塞输血器上端针头的现象发生。

若用止血钳固定游动物，就可解决这一问题。

具体方法是：

若输血时血液突然不滴，软塑料的滤网滴管瘪陷，证明输血器上端针头堵塞。

这时将调节器关紧，取下血袋，松开伴随液一端夹子，让伴随液将堵塞物冲回血袋，随即将血袋稍倾斜，将堵塞物引流至血袋一边，立即用手指将堵塞物连血袋捏住，然后用止血钳将其夹住固定，使其不再游动，继续输血，血液就能顺利点滴。

　　·污染血液的细菌主要有哪些？

　　污染血液的细菌有致病菌或非致病菌之分。

前者常造成患者死亡，后者的毒性较低，可能只引起发热反应。

革兰氏阴性杆菌污染最常见最危险，如绿脓杆菌属，大肠杆菌、副大肠杆菌属和无色杆菌属等，这些细菌常存在于粪便、灰尘或泥土中。

有的细菌在冷藏温度中生长旺盛，这种嗜冷菌常见于水中，甚至含氮的水中。

很多在4～8℃生长的菌株在保存1周的血内明显生长，在2周时生长最活跃，细菌浓度可达到1～100亿个/毫升；在室温中生长更快，仅6小时后就进入对数期增殖。

即使是一般的或嗜冷菌，也能在室温中快速增殖，24小时的细菌数即可达到致死剂量。

弗罗因德埃希杆菌（枸橼酸菌）与大肠杆菌的区别是前者用枸橼酸盐作为的碳源。

所有从血液分离出的细菌都可利用枸橼酸盐，使血液产生凝块。

有的细菌可使血液发生溶血。

革兰氏阳性杆菌或球菌也可污染血液，一般在5～7℃不生长，在10℃以下7天内增殖缓慢；输血后症状较轻，引起发热反应，但也可发生严重反应造成患者死亡。

　　·输入被细菌污染的血液后主要有那些临床表现？

　　输入已污染、尤其含大量细菌增殖的血液或制品时，即使少到l0～20毫升，也可立刻发生休克。

其中，嗜冷革兰氏染色阴性杆菌的内毒素所致休克和DIC尤为严重。

当患者的血浆内含有对抗污染的细菌天然产生的抗体时，也可以引起休克。

患者突然病情加重、极度不安，发生剧烈寒战、高热、大汗、恶心、呕吐、呼吸困难、干咳、发绀、全身肌痛、腹绞痛和腹泻等。

皮肤潮红而干燥，表面血管有扩张和结合膜充血，全身可以出现紫癜，呕吐物和粪便中可以带血或潜血阳性。

脉细弱而速，血压很快下降或测不出来，可持续3～4天。

白细胞计数明显增加,可以高达70×109升，多核白细胞多高到90%以上。

可以出现血红蛋白尿，往往尿少或无尿，严重者发生急性肾功能衰竭、尿毒症和酸中毒而死亡。

常见肺部并发症，多为病程已进入晚期征兆，预后不良。

　　·如何鉴别大量细菌污染并增殖的血液？

　　大量细菌污染并增殖的血液呈紫红色，可以有凝块和溶血及恶臭（硫化氢样臭味）。

最简单迅速的诊断法是立即取容器内剩余的血浆做直接或离心后涂片染色检查，如见细菌，即是污染的证明。

有时可直接涂片，在显微镜下可见布朗运动的细菌。

镜检阴性结果也不能排除细菌污染的可能性，因为细菌多到24×105/个/毫升时才容易在涂片上发现；而24×104个/毫升时难于发现（在检查的每100个视野中平均只有1个细菌）。

在细菌培养中,细菌少到24个/毫升，培养0.3毫升血24小时就可发现。

另外，涂片上的碎屑很难同细菌区别，必须进一步做容器内剩血、患者和所有已输液体的细菌培养，包括需氧菌和厌氧菌培养。

对血液应分别在4℃、室温（22℃）和37℃3种温度培养。

剩余血3种温度细菌培养的阴性结果可以排除细菌污染血液的可能性。

但阳性结果不能肯定细菌污染一定就是在输血前、后或输血中发生的。

如果未及时培养容器内剩血，在室温放置太久，如24小时，细菌培养就无意义。

亦可对患者做骨髓穿刺或取尿样本进行细菌培养。

如果患者死亡，应在死后尽快抽心血做细菌培养。

如果是产气大肠杆菌，死后血培养常为阳性，假单胞菌属常为阴性。

轻度反应需与发热反应鉴别；无论反应轻重均需与急性溶血性输血反应鉴别。

　　·如果发现“高锰酸钾溶液样血液”时怎么办？

　　如发现“高锰酸钾溶液样血液”，应马上考虑到这袋血己被细菌污染，因为受污染的血液常呈紫红色，即呈高锰酸钾溶液样颜色。

此时未输的不能输，正输的马上停输，对血液做细菌培养。

同时，对已输入的患者及时进行合理治疗。

　　·怀疑正在输的血液可能被细菌污染时怎么办？

　　怀疑正在输的血液可能被细菌污染时，应立即停止输血并保持静脉输液通畅。

治疗要积极迅速，关键是要想到有输血败血症的可能，虽然不能确诊，只要有某些迹象，就应毫不迟疑地按输血败血症治疗。

治疗重点是抗休克、治感染、防治DIC和急性肾功能衰竭。

【

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