医院质量改进与患者安全管理规划.docx

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医院质量改进与患者安全管理规划

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

质量改进与患者安全管理规划

编制科室：

知丁

日期：

年月日

质量改进与患者安全管理规划

1.目的

1.1以患者为中心建立安全、及时、有效的质量管理体系。

1.2建立质量改进运行机制，保障医院质量与患者安全持续改进。

2.范围

适用于全院。

3.定义

无。

4.内容

4.1质量与安全管理实施依据：

4.1.1符合卫生部《三级医院评审标准与评审细则》规定的内容与医疗指标。

4.1.2符合《美国医疗机构评审国际联合委员会评审标准》（第五版）。

4.1.3与国家法律法规、医疗卫生政策、行业标准相符合。

4.1.4符合医院战略目标。

4.1.5符合患者及员工的安全和合理需求，达到患者满意。

4.2医院质量与安全管理体系：

分为决策层、管理层、执行层三级体系。

4.2.1决策层：

由医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会组成。

4.2.1.1医院质量与安全管理委员会：

4.2.1.1.1组成：

委员会主任委员由院长担任，成员包含各分管副院长、主要职能部门负责人及主要临床科室主任。

委员会秘书由质控部负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。

4.2.1.1.2职责：

4.2.1.1.2.1讨论决定医院质量与安全改进的方针、政策、方法及教育。

4.2.1.1.2.2审定规划和年度计划，并组织实施。

4.2.1.1.2.3审定医院年度质量改进优先级管理项目。

4.2.1.1.2.4确认医院警讯事件，对重大医疗缺陷及风险趋势进行分析，提出防范措施。

4.2.1.1.2.5每季度组织会议，听取各分支质量委员会对质量与安全管理工作的分析、评价，提出改进建议。

4.2.1.2每季度对分支委员会提交的问题及建议提案进行讨论、决定。

各质量相关委员会

4.2.1.2.1组成：

委员会主任委员由各分管院长担任，成员包含相关职能科室负责人及相关人员。

委员会秘书由相关职能部门（或科室）负责人担任，负责组织会议，并记录，存档。

4.2.1.2.2职责：

4.2.1.2.2.1依据医院总体目标，制订本领域内质量与安全改进的年度计划。

4.2.1.2.2.2研究本领域内质量与安全的相关问题。

4.2.1.2.2.3制定质量与安全改进措施，并追踪措施的有效性。

4.2.1.2.2.4每季度向医院质量与安全管理委员会呈报。

4.2.2管理层：

由各职能部门组成。

4.2.2.1医院质量与安全管理办公室（质控部）：

作为医院质量与安全管理总协调部门，负责相关日常工作。

4.2.2.1.1制订年度质量与安全管理优先级改进计划，报医院质量与安全管理委员会讨论，经医院质量与安全管理委员会批准后组织实施。

4.2.2.1.2负责协调及监督各部门、科室优先级项目的改进，推行质量管理方法及工具的应用。

4.2.2.1.3按照医院各项制度、操作流程、标准和临床路径指导各职能部门、科室设定监控指标，建立和维护质量管理信息库。

4.2.2.1.4通过各类数据收集和分析，掌握医院总体质量目标与实际情况之间的差距，呈现问题，向医院及相关职能部门反馈。

4.2.2.1.5汇总各职能科室质量与安全监督结果，每季度向医院质量与安全委员会报告，并通过院周会、医院内部网站、培训等形式向全院通报。

4.2.2.2其他职能部门：

4.2.2.2.1按照医院年度质量改进优先级，结合科室职能分工，制订相应的质量与安全管理工作计划，指定专人实施监管与推进。

4.2.2.2.2依据相关法律法规、行业标准及医院实际情况组织制订并不断完善各项制度、操作流程和执行标准，提交相关委员会讨论通过，并督导落实。

4.2.2.2.3组织相关的质量与安全培训和教育；职能部门涉及到外包服务的，作为医院质量管理和改进活动的一部分，对其服务质量进行监管。

4.2.2.2.4根据质量监管指标信息评估员工绩效，并纳入技术档案。

4.2.2.2.5运用质量管理方法和工具，分析问题，提出改进措施，每月报医院质量与安全办公室。

4.2.3执行层：

4.2.3.1组成：

由科室质量与安全管理小组组成，包括科室主任、护士长、质控员及技术骨干，是质量改进与安全管理的具体实施者。

4.2.3.2职责：

4.2.3.2.1根据医院的质量改进与医疗安全管理目标，完成医院下达项目；结合本科室的具体情况，进行本科室优先级项目指标的确定，开展品质改进活动。

4.2.3.2.2完善相关制度、工作流程、临床诊疗指南和技术操作规范，并严格遵守。

4.2.3.2.3组织科室人员参加质量与安全培训。

4.2.3.2.4对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。

4.2.3.2.5每月对科室质量与安全进行检查，并召开会议，分析问题，提出改进措施，向主管部门报告。

4.3优先级监管和技术支持：

4.3.1年度优先级监控指标及改进项目：

根据医院《医院质量监控指标管理制度》、《质量改进与患者安全优先级改进项目设置规程》，每年对患者安全目标及严重的、高风险的、易发生问题的、最直接影响服务质量与医疗安全的基本流程作为质量改进的重点，由科室/部门提出，报医院质量与安全管理办公室汇总，确定质量改进和医疗安全的优先次序，明确监控重点项目、监控频率、监控部门及负责人。

提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，由各科室/部门执行质量监控。

4.3.2临床诊疗管理流程设计：

制定与执行：

根据医院《诊疗常规与临床路径管理规程》，对患者较高风险、服务量大、易出问题的项目，选择年度优先关注病种为重点，专业学科主任组织修订或完善诊疗常规、临床路径和操作规程等指导患者的服务，并确定合适的指标进行质量控制，确保常规或路径得到有效实施。

4.3.2.1监管：

各相关职能部门执行监管，确保诊疗常规、临床路径和操作规程的正确执行。

4.3.3质量监控指标监管运行机制：

4.3.3.1质量监控资料收集与分析。

根据《医院质量监控指标管理制度》、《质量改进数据验证规程》的要求，各负责部门需依据指标监控频率的规定，采用统计学方法收集整理与分析指标和数据，并转化为有用的信息，与国家标准、医院目标、医院之间、同期进行对比分析，持续性改进临床质量及管理质量。

医院质量与安全管理办公室收集汇总各部门指标，并完成指标分析报表，提交至医院质量与安全管理委员会，委员会负责审核指标分析报表，研究质量问题，提出整改建议。

4.3.3.2数据的验证。

根据医院《质量改进数据验证规程》的要求，如果涉及新的指标实施、指标的收集工具、收集人或数据来源变动时，质量改进与医疗安全数据验证，组织双人使用同一检查表对同一样本进行检查，所收集到的数据正确率需达到90%以上，确保数据收集的有效性。

4.3.3.3质量改进信息交流。

根据医院《质量改进与医疗安全信息交流规程》、《医院质量监控指标管理制度》的要求，医院在信息交流的传递程序中，用办公网、文档材料、会议、培训等方式使医院质量改进与患者安全工作的信息常规、有效地传递到医院领导、职能管理部门和员工，保证质量改进工作的正常进行。

医院质量与安全管理办公室需向各指标负责部门反馈指标分析报表并提请开展PDCA质量改进项目，当指标数据提示需要安排员工教育课程时，需将书面分析报告提交至教育科，由教育科统一安排员工教育培训计划。

4.3.4质量改进和安全管理的方法：

质量改进的基本模式：

持续性改进计划应遵循PDCA循环法（即计划、实施、检查、处理），达到保障患者安全、提高医疗质量或减少资源浪费的目的。

根据质量检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”，对缺陷程序进一步改进，采取纠正措施，并对存在的问题转下一个PDCA循环解决，构成了我们系统性的改进过程。

4.3.4.1质量改进的工具：

在医院范围内发生的警讯事件及需要进行根因分析的异常事件应用根本原因分析（RCA），为系统过错与责任，制定可预防措施，避免类似不良事件的再次发生；识别一个流程可能失效的情况、为什么会失效以及如何可以使其更加安全应用失效模式与效应分析（FMEA），通过流程再造将错误的后果最小化；直接诊疗风险应用危害度评估分级（SAC）工具进行分析；间接诊疗风险评估应用危害脆弱性分析（HVA）工具进行分析，确定高风险级别，并执行风险控制计划，降低风险级别，实施持续质量改进。

4.3.5员工培训：

医院质量改进和患者安全管理包括从患者来院就诊、住院到出院所接受的医疗、护理、服务以及患者来院的医疗安全和环境安全等全过程，涵盖全院临床、医技、职能科室和各级各类人员的工作服务质量。

将质量安全培训纳入全员培训年度计划，进行管理理念、知识、技能和具体工具的培训，科学应用QCC、CQI项目、灾害脆弱性分析（HVA）、失效模式和效应分析（FMEA）、根因分析（RCA）等质量改进工具，提高全员质量安全参与能力及管理水平。

4.3.6异常事件的监管：

根据医院《异常事件报告管理制度》、《临界差错事件报告管理制度》，建立异常事件无责呈报并推行医院质量奖，营造质量安全氛围，使质量改进与患者安全内化到医院文化中，有效激励员工主动发现隐患及问题，对警戒事件和重大不良事件，组织相关职能部门及人员进行根源性分析（RCA），不断降低患者医疗风险，促进医院质量得以持续提升。

4.3.7风险管理：

根据医院《医院风险管理制度》的工作要求，通过风险评估对医院存在的风险及时识别、报告并有效处置和防范各类事故、不良事件和临界差错事件，评估各种风险发生的可能性和风险级别，对各类事件和趋势分析进行风险识别、风险优先级判断，明确风险关注点，对患者、员工安全及容易出现问题、工作量大、风险高的环节实施风险管理与控制，把医疗差错、事故的风险降到最小化，在参与风险管理的过程中提高员工的风险管理意识与行为，使医院的制度、功能、诊疗项目等在风险管理过程中相互融合，通过风险控制实现质量和安全管理的规范和有效。

确保患者及员工的安全。

知丁