二骨痹骨关节病中医临床路径住院表单.docx

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二骨痹骨关节病中医临床路径住院表单

二、骨痹（骨关节病）中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为骨痹（骨关节病）TCD编码:

BNV090ICD-10编码:

M19.991患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤21天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2-7天）

年月日

（第8-14天）

主要

诊疗

工作

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成住院记录

□完成初步诊断和病情评估

□治疗前讨论，确定治疗方案

□向患者及家属交代病情和注意事项

□上级医师查房，根据病情，确定治疗方案

□完成当日病程和查房记

录

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□完善疾病活动性的评估

□防治并发症

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□治疗效果评估（关节功能、证候积分等）

□防治并发症

□完成病程和查房记录

重点医嘱

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静脉滴注中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

临时医嘱:

□血常规、尿常规、便常规；

□肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质

□ESR、CRP、ASO、RF、AKA、APF、CCP、ANAs

□受累关节、胸部X线片

□心电图

□其它相关检查

□对症处理

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

临时医嘱:

□完善检查

□对症处理

长期医嘱:

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

□口服中成药

□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

□康复训练

临时医嘱:

□根据患者情况确定其他检查

□对症处理

主要护理工作

□进行入院教育

□一般状况评估

□完成护理记录

□介绍各项检查前注意事项

□饮食、日常护理指导

□遵医嘱执行中医辨证施护

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□骨痹专科护理指导

□骨痹康复训练指导

□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

时间年月日

（第15-21天）

年月日

（出院日）

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间

□中医四诊信息采集

主要

诊疗□中医证候判断

工作□完善必要检查或复查

□防治并发症

□完成病程和查房记录

□确定个体化康复、防治方案

□治疗、康复疗效，预后和出院病情评估（关节功能、证候积分等）

□心理安抚疏导，健康教育

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□静滴中药注射液

重点口服中成药

医嘱□外治法

□针灸疗法

□手法治疗

□其他疗法

□康复训练

临时医嘱

□根据患者具体情况确定其它检查或必要复查

□对症处理

□按照医嘱执行诊疗护理措施

主要□骨痹专科护理指导

护理□骨痹康复训练指导

工作□饮食、日常护理指导

□心理安抚疏导、健康教育

□指导出院后康复及生活调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书、出院卡，

□完成出院记录

□通知出院

长期医嘱

□停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

□门诊随访

□交代出院后注意事项，

□进行出院健康教育

□指导出院带药的煎服方法

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情□无□有，原因：

变异1.

记录2.

责任护士签名

医师签名

□无□有，原因：

1.

2.

痛风中医临床路径

一、痛风中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为痛风（TCD编码为：

BNV050）。

西医诊断：

第一诊断为痛风（ICD-10编码为:

M10.991）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：

参照1977年美国风湿病学会的痛风分类标准。

2.疾病分期

参照2004年中华医学会风湿病分会颁布的《原发性痛风诊治指南》。

（1）急性期

（2）间歇期

（3）慢性期

3．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”。

痛风临床常见证候：

湿热蕴结证脾虚湿阻证寒湿痹阻证痰瘀痹阻证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痛风诊疗方案”、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T120-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为痛风。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合痛风（TCD编码：

BNV050、ICD-10编码：

M10.991）的患者。

2.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）血尿酸、血沉、C反应蛋白

（3）类风湿因子、抗“O”

（4）肝功能、肾功能、血脂、血糖

（5）心电图

（6）胸部X线片、受累关节X线片

（7）腹部超声

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如电解质、血粘稠度、ANA、ENA、AKA、APF、抗CCP抗体、24小时尿尿酸、HLA-B27等。

（八）治疗方法

1.基础治疗

2．辨证选择口服中药汤剂、中成药湿热蕴结证：

清热利湿，通络止痛。

脾虚湿阻证：

健脾利湿，益气通络。

寒湿痹阻证：

温经散寒，除湿通络。

痰瘀痹阻证：

活血化瘀，化痰散结。

3．辨证选择中药注射液静脉滴注。

4.外治法。

5．针灸治疗

6.其他疗法。

7.护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1.病情稳定，关节红、肿、热、痛等主要症状改善；

2.血沉、C反应蛋白、血尿酸等相关指标较入院时好转；

3.没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。

2．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

3．合并心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、痛风中医临床路径住院表单

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2～5天）

年月日

（第6～10天）

主要

诊疗

工作

□询问病史与体格检查

□中医四诊信息采集

□进行中医证候判断

□完成初步诊断和病情评估

□初步拟定治疗方案

□完善辅助检查

□向患者及家属交代病情和注

意事项

□采集中医四诊信息，进行

中医证候判断

□上级医师查房，评估治疗

效果，调整或补充诊疗方案

□完善必要检查

□注意防治并发症

□上级医师查房与诊疗评

估，根据病情调整治疗方案

□采集中医四诊信息，进行

中医证候判断

□完善必要检查

□注意防治并发症

重点

医嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

□外治法

□其他疗法

临时医嘱

□血常规、尿常规、便常规

□血尿酸、血沉、CRP

□类风湿因子、抗“O”

□肝功能、肾功能、血脂、空腹

血糖

□心电图

□胸部X线片、受累关节X线片

□腹部超声

□其他检查

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

□外治法

□其他疗法

临时医嘱

□继续完善入院检查

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□针灸治疗

□外治法

□其他疗法

临时医嘱

□复查异常项目

□对症处理

主要护理工作

□入院介绍、入院健康教育

□介绍入院各项检查前注意事

项

□按照医嘱执行护理措施

□完成护理记录

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

适用对象：

第一诊断为痛风（TCD编码：

BNV050、ICD-10编码：

M10.991）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤14天实际住院日：

天

时间

年月日

（第11～14天）

年月日

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，进行疗效评估，根据病情

评估调整治疗方案，明确出院时间

□采集中医四诊信息，进行中医证候判断

□完善必要检查或复查

□注意防治并发症

□指导患者出院后饮食及生活调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重点

医嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□低嘌呤饮食

□中药汤剂

□中成药

□中药注射液静滴

□中药外敷

□针灸

□三棱针刺络放血

□拔罐

□中药熏药

□中频脉冲电治疗

临时医嘱

□复查异常项目

□对症处理

长期医嘱

□停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□按照医嘱执行护理措施

□饮食指导

□安抚疏导、健康教育

□介绍出院后饮食及生活调摄

□交代出院后注意事项

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情变异记录

□无

□有，原因：

1.

2.

□无

□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

痹（类风湿关节炎）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。

一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为尪痹（TCD编码：

BNV070）。

西医诊断：

第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10编码为：

M06.991）。

（二）诊断依据

1疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（2）西医诊断标准：

参照1987年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方

案”。

尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：

风湿痹阻证

寒湿痹阻证湿热痹阻证痰瘀痹阻证气血两虚证肝肾不足证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方

案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合尪痹（TCD编码为：

BNV070）和类风湿关节炎（ICD10编码为：

M06.991）的患者。

2.患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。

3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝功能、肾功能、血糖

（3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50

（4）AKA、APF、CCP

（5）抗核抗体谱

（6）心电图

（7）双手、胸部X线片

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏彩超、腹部超声、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。

（八）治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）风湿痹阻证：

祛风除湿，通络止痛。

（2）寒湿痹阻证：

温经散寒，祛湿通络。

（3）湿热痹阻证：

清热除湿，活血通络。

（4）痰瘀痹阻证：

活血行瘀，化痰通络。

（5）气血两虚证：

益气养血，活络祛邪。

（6）肝肾不足证：

补益肝肾，蠲痹通络。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液。

3.针灸疗法：

辨证选穴，或根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴。

针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。

4.外治法：

中药外敷、中药离子导入、中药泡洗、中药熏治、中药全身浸浴、中药

穴位贴敷等。

5.手法治疗：

按摩等。

6.其他疗法：

如关节腔穿刺、长圆针闭合手术、关节康复治疗。

7．手术治疗：

如关节矫形手术。

8.调摄与护理。

（九）出院标准

1.关节肿胀、疼痛、晨僵等症状改善。

2.疾病活动度指标有所改善。

（十）有无变异及原因分析

1．治疗过程中如发生病情变化，需进一步明确诊断，导致住院时间延长,费用增加。

2．本病常并发多系统受累，可能需要同时处理而致住院时间延长,费用增加，严重者需进行相应疾病的治疗。

3．化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。

二、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径住院表单

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2～7天）

年月日

（第8～14天）

主要

诊疗

工作

□询问病史、体格检查

□中医四诊信息采集

□下达医嘱、开出各项检查单

□完成首次病程记录

□完成住院记录

□完成初步诊断和病情评估

□治疗前讨论，确定治疗方案

□向患者及家属交代病情和注意事项

□上级医师查房，根据病情，确定治疗方案

□完成当日病程和查房记录

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□完善疾病活动性的评估

□防治并发症

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案

□中医四诊信息采集

□完善必要检查

□防治并发症

重点

医嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□外治法

□其他治疗

临时医嘱

□血常规、尿常规、便常规

□肝功能、肾功能、血糖

□ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50

□AKA、APF、CCP

□抗核抗体谱

□心电图

□腹部超声

□双手、胸部X线片

□其他检查

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□外治法

□其他治疗

临时医嘱

□必要时复查异常项目

□根据患者具体情况，确定其他检查

□对症处理

长期医嘱

□内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□外治法

□其他治疗

临时医嘱

□根据患者具体情况，确定其他检查

□对症处理

适用对象：

第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）（TCD编码：

BNV070、ICD10编码：

M06.991）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤21天实际住院日：

天

主要

护理

工作

□做入院介绍

□进行入院教育

□一般状况评估

□介绍各项检查前注意事项

□饮食、日常护理指导

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□尪痹专科护理指导

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□尪痹专科护理指导

□关节功能锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□尪痹专科护理指导

□关节功能锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

时间

年月日

（第15～21天）

年月日

（出院日）

主要

诊疗

工作

□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，

确定出院时间

□中医四诊信息采集

□完善必要检查或复查

□防治并发症

□指导患者出院后饮食及生活调摄

□交代出院注意事项、随诊日期

□开具出院诊断书

□完成出院记录

□通知出院

重点

医嘱

长期医嘱

□中医内科护理常规

□分级护理

□普食

□口服中药汤剂

□口服中成药

□中药注射液

□针灸治疗

□外治法

□其他治疗

临时医嘱

□根据患者具体情况确定其他检查或必要复查

□对症处理

长期医嘱

□停止所有长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主要护理工作

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□尪痹专科护理指导

□关节功能锻炼指导

□饮食、日常护理指导

□健康教育

□介绍出院后饮食及生活调摄

□交代出院后注意事项

□协助办理出院手续

□送病人出院

病情变异记录

□无

□有，原因：

1.

2.

□无

□有，原因：

1.

2.

责任

护士签名

医师

签名

燥痹（干燥综合征）中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为干燥综合征的患者。

一、燥痹（干燥综合征）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为燥痹（TCD编码：

BNV070）。

西医诊断：

第一诊断为干燥综合征（ICD-10编码：

M35.001）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照《实用中医风湿病学》（路志正、焦树德主编，人民卫生出版社，1996年）。

（2）西医诊断标准：

参照2002年修订的干燥综合征国际诊断（分类）标准（欧洲标准）。

2.证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组燥痹（干燥综合征）诊疗方案”。

燥痹（干燥综合征）临床常见证候：

阴虚津亏证气阴两虚证阴虚热毒证阴虚血瘀证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组燥痹（干燥综合征）诊疗方案”

及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T117-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为燥痹（干燥综合征）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合燥痹（TCD编码：

BNV070）和干燥综合征（ICD-10编码：

M35.001）的患者。

2.当患者同时患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

3.对已使用西药治疗的患者，维持原剂量并逐渐减量，可进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规

（2）肝功能、肾功能、血糖、电解质

（3）心电图

（4）类风湿因子、C反应蛋白、血沉

（5）IgG、IgA、IgM、IgE，蛋白电泳，C3、C4、CH50

（6）抗核抗体谱

（7）胸部X线检查

（8）眼科检查：

schirmer试验、角膜染色试验、泪膜破碎时间

（9）口腔科检查：

唾液流率

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如心脏彩超、Holter、肺功能、血气分析、胸部CT、结核菌素试验、腹部超声、妇科超声、骨髓穿刺检查、血脂、肌酶谱、凝血功能、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、自身免疫性肝炎抗体、AKA、APF、抗CCP抗体、唇腺活检、腮腺造影或腮腺核素、有关节病变时，做相应放射学检查，感染性疾病筛查、肿瘤筛查、淋巴结活检及必要的病理学检查等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）阴虚津亏证：

滋养阴液，生津润燥。

（2）气阴两虚证：

益气养阴，生津润燥。

（3）阴虚热毒证：

清热解毒，润燥护阴。

（4）阴虚血瘀证：

活血通络，滋阴润燥。

2.辨证选择静脉滴注中药注射液：

以清热解毒、活血化瘀、益气养阴为治疗原则。

3.针灸治疗。

4.外治法：

眼部熏洗、中药雾化、中药外敷、中药漱口液。

（九）出院标准

1.口干、眼干等症状减轻，病情好转。

2.按疾病评定标准，临床指标好转。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病，以及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、燥痹（干燥综合征）中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为燥痹（干燥综合征）（TCD编码：

BNV070、ICD-10编码：

M35.001）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日：

≤21天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2-7天）

年月日

（第8-14天）

主要诊疗工作

□询问病史、体格检查

□采集中医四诊信息

□下