个人健康档案.docx

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个人健康档案

个人健康档案

姓名：

性别：

□男□女年龄：

_岁民族：

_籍贯：

住址：

联系电话：

资料来源：

□患者□家属□其他可靠程度：

□可靠□基本可靠□不可靠

评估记录时间：

年月日评估人员：

1、日常生活状况

宗教信仰：

□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他

主要膳食种类：

□素食□中餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他

三餐规律：

□是□否（描述：

1

外出用餐频率：

次/周

特殊饮食习惯爱好：

□无□有（描述：

1

食欲：

□正常□亢进□下降□厌食

排尿：

□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁

排便：

□正常□便秘（—日/次；辅助排便：

□无□有）□腹泻（—次/日）活动能力：

□无限制□需使用工具□床旁活动□卧床

自理能力：

□完全自理□半自理□失能

体格锻炼：

方式：

□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳

频率：

次/周

外出、上班方式：

□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：

□是□否（描述：

睡眠：

□正常□异常（描述：

）

定期保养、理疗：

□无□有：

项目：

频率：

次/年

定期体检：

□无□有（次/年）

减肥、增重行为：

□有□无

体重与去年对比：

□基本无差异（2斤以内）□有差异（2-5斤）□差异较大（5斤以上）吸烟：

□无□偶吸□大量（支/日已抽年已戒_年）

饮酒：

□无□偶饮□大量（次/日已饮年已戒年）

药物依赖：

□无□有（药名、剂量：

）2、既往史

既往健康状况：

□良好□一般□差

既往患病/住院史：

□无□有（描述：

）

传染病史：

□无□有（描述：

）

预防接种史：

□无□有（描述：

）

手术/外伤史：

□无□有（描述：

）输血史：

□无□有血型：

型

过敏史：

□无□食物（描述：

）

□药物（描述：

）

□不详

婚姻史：

结婚年龄岁配偶健康状况

:

□健在

□患病□已故

生育史：

妊娠

次顺产胎剖腹产

胎死产

胎

月经史：

初潮

岁绝经年龄岁

末次月经日期每月号

月经周期

伏）

3、家族史

父：

□健在

□患病□已故死于

母：

□健在

□患病□已故死于

子女：

□健在□患病□已故死于

兄弟姐妹：

□健在□患病□已故死于

4、系统疾病筛查

头颅五官

呼吸系统

循环系统

消化系统

泌尿生殖系统

□正常/无异

□正常/无异

□正常/无异

□正常/无异

□正常/无异

□视力障碍

□咳嗽

□心悸

□食欲减退

□尿频

□眼干

□咳痰

□活动后气促

□反酸

□尿急

□耳聋

□咯血

□心前区疼痛

□暧气

□尿痛

□耳鸣

□呼吸困难

□下肢水肿

□恶心

□排尿困难

□眩晕

□喘息

□晕厥

□呕吐

□尿量异常

□鼻出血

□发热

□咼血压

□吞咽困难

□血尿

□牙痛

□盗汗

□高血脂

□腹胀

□尿的颜色改

□牙龈出血

□胸闷

□其他

□腹痛

变

□声嘶

□其他

□腹泻

□尿失禁

□口角歪斜

□便秘

□颜面水肿

□其他

□呕血

□黑便

□溃疡

□炎症

□其他

□泌尿、生殖

系统炎症

□痛经

□子宫肌瘤

□前列腺增生

□性欲低下

□其他

内分泌与代谢

□正常/无异

□食欲亢进

□畏寒

□怕热

□多汗

□烦渴

□多尿

造血系统

□正常/无异

□乏力

□头晕

□眼花

□黄疸

□皮肤粘膜苍

白

□皮肤粘膜出

肌肉骨骼系统

□正常/无异

□关节疼痛

□关节红肿

□关节畸形

□脊柱畸形□肢体活动障

碍

神经系统

□正常/无异

□头痛

□头晕

□晕厥

□失眠

□意识障碍

□抽搐

精神状态

□正常/无异

□情绪改变

□疲劳

□压抑

□焦虑

□抑郁

□幻觉

□咼尿酸

血

□肌无力

□瘫痪

□妄想

□双手震颤

□鼻出血

□肌肉萎缩

□皮肤感觉异

□定向力障碍

□体重改变

□淋巴结肝脾

□其他

常

□毛发增多/

大

□记忆力减退

脱落

□血液性骨痛

□语言障碍

□色素沉着

□其他

□其他

□性功能改变

□其他

5、心理评估

疲劳、压抑：

□有□无

记忆力减退：

□有□无

适应能力减退：

□有□无

活力、反应能力减退：

□有□无

情绪：

□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：

□无□有（来源于：

□工作□家庭□社会）

缓压方法：

□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他

对自我的看法：

□满意□不满意□其他

对疾病认识：

□完全□部分□不认识

过去1年内重要生活事件：

无口有口（）

遇到困难最愿向谁倾诉：

□父母□子女□其他

6社会评估

家庭关系：

□和睦□冷淡□紧张

婚姻状况：

□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他

居住情况：

□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他

职业性质：

□国家机关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人员□军人□其他□离职

文化程度：

□小学/初中□高中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上

社会交往情况：

□频繁□正常□较少□回避

医疗费用支付形式：

□公费□医疗保险□自费□其他

7、体格检查

T:

CP：

次/分R：

次/分BP：

__mmHg身高：

cm体重：

kgGLU:

mmol/l（□空腹□餐后）全身状况

发育：

□正常□异常（描述：

）

营养：

□良好□中等□不良

体型：

□正常□肥胖□消瘦

面容：

□正常□病容（类型：

）

体位：

□主动□被动□强迫体位（类型：

）

步态：

□正常□异常（类型：

）

意识状态：

□清楚□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

语言表达：

□清楚□含糊□语言困难□失语

皮肤粘膜

颜色：

□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他

湿度：

□正常□潮湿□干燥

温度：

□正常□稍热□稍冷

弹性：

□正常□减退

水肿：

□无□有（部位/程度：

）

完整性：

□完整□皮疹□破损（部位/范围：

□压疮（期，部位/范围：

）

□其他

淋巴结：

□正常□肿大

头面部

眼睑：

□正常

□水肿

结膜：

□正常

□水肿

巩膜：

□正常

□黄染

瞳孔：

□正常

□异常

口唇：

□红润

□发绀

□出血

（大小/形状:

）对光反射：

□正常□迟钝□消失

□红肿□苍白□疱疹□歪斜

口腔黏膜：

□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疱疹□白斑□其他

牙齿：

□完好□缺齿□龋齿□义齿

视力：

□正常□异常（描述：

）

嗅觉：

□正常□异常（描述：

）

颈部

颈项强直：

□无□有

颈静脉：

□正常□怒张

气管：

□居中□偏移

肝-颈静脉回流征：

□阴性□阳性

胸部

呼吸方式：

□自主呼吸□机械呼吸

呼吸节律：

□规则□不规则（描述：

）

呼吸困难：

□无□轻度□中度□重度□极重度

呼吸音：

□正常□异常（描述：

）

啰音：

□无□有（描述：

）

心率：

_次/分心律：

□齐□不齐

杂音：

□无□有（描述：

）腹部

外形：

□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型

可触及包块：

□无□有（描述：

）

腹肌紧张：

□无□有（描述：

）

压痛：

□无□有（描述：

）

反跳痛：

□无□有（描述：

）

肝大：

□无□有（描述：

）

脾大：

□无□有（描述：

）

移动性浊音：

□阴性□阳性肠鸣音：

次/分□正常□亢进□减弱□消失

直肠肛门

□未查□正常□异常（描述：

）

外生殖器

□未查□正常□异常（描述：

）

脊柱四肢

受限

四肢：

外形：

□正常□畸形（描述：

）活动：

□正常□受限

神经系统

疼痛：

□无□有（描述：

）

疼痛程度：

□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□9分非常痛□10分剧痛

肌力：

□正常□异常（描述：

肢体瘫痪：

□无□有（描述：

）肌力：

级

病理反射：

□阴性□阳性

脑膜刺激征：

□无□有（□颈强直□Kerning征□Brudzinski征）

8、专科情况

吸氧：

□无□有（描述：

）

气管切开/插管：

□无□有（描述：

）

留置导尿：

□无□有（描述：

）

引流管：

□无□有（描述：

引流液颜色：

性状：

量：

ml）

牵引：

□无□有（描述：

）

其他：

9、初步护理诊断