如何完善我国城镇职工医疗保险杨爽41016025精.docx
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如何完善我国城镇职工医疗保险杨爽41016025精
西南财经大学
SouthwesternUniversityof
FinanceandEconomics
2010级人力资源管理专业
“社会保险”课程
论文题目：
关于完善社会医疗保险制度的几点思考
学生姓名：
杨爽
所在学院：
公共管理学院
专业：
人力资源管理
学号：
41016025
成绩：
2012年12月01日
一、政府有责任完善城镇职工医疗保险1
（一）主要对象1
（二）政府责任1
二、如何完善城镇职工医疗保险制度的思考3
（一）现行医保的制度问题3
（二）医保制度的改进思路3
三、如何修正城镇职工医疗保险覆盖人群的思考4
（一）现行医保的人群覆盖问题4
（二）完善医保人群覆盖问题的建议4
四、如何施行城镇职工医疗保险法制化建设的思考5
五、如何降低城镇职工医疗保险基金风险的思考6
（一）制度上的风险6
（二）是管理上的风险6
（三）道德上的风险7
六、如何稳定城镇职工医疗保险药品定价的思考8
（一）实行医药分开核算，分别管理的制度8
（二）解决好药品虚高定价问题8
七、如何完善医疗保险个人账户管理的思考9
（一）增加退休人员个人账户划入比例9
（二）改变目前主要委托银行管理的个人账户管理模式9
（三）实现统筹区间个人账户以及医保关系的转移9
八、如何提升城镇职工医疗保险管理服务的思考11
一、政府有责任完善城镇职工医疗保险
政府需要通过建立社会医疗保险保障国民的基本医疗需求，提高国民的整体健康水平。
社会医疗保险属于政府行为，政府是保险计划的承办者，政府在社会医疗保险实施过程中承担着相应的责任以体现医疗保障制度的公平性和可及性，解决社会弱势群体的医疗保障问题是政府应该承担的重要职责。
（一）主要对象
社会弱势群体主要指负担不起医疗费用开支的低收入贫困人群，具体可以分为以下三类。
1.待业工人
待业工人是困难企业职工和改制、破产的国有、集体企业中的下岗职工及其退休人员，由于生产经营有困难或生产经营活动终止，职工没有参加基本医疗保险。
当职工患病时，既不能享受基本医疗保险待遇，本企业又无力支付医疗费用。
2.低保职工
低保职工享受城市最低生活保障的居民，目前他们还没有被纳入城镇基本医疗保险范围，疾病威胁始终是这些人的心腹大患。
3.患重病职工
患大重病的人员，尤其是低收入职工和退休人员，有的尽管能够享受基本医疗保险待遇，但是大额医疗费用个人仍然难以承受，有可能因病致贫或贫上加贫。
由于政府责任缺失、医疗保险制度设计的局限性和制度之间缺乏配套和衔接，最终使社会弱势群体游离于医疗保障制度之外，没有得到体制上的保护。
当前，社会弱势群体迫切需要基本的医疗保障，亟需纳入社会医疗保险覆盖范围，但是其本身又无力承担医疗保险费，从而形成了有医疗需求却无法得到保障的矛盾。
（二）政府责任
我国宪法规定：
“公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。
国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。
”政府要在建立社会医疗救助机制，保障弱势群体的基本医疗需求上发挥主导作用，主动关注困难人群、弱势群体以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的生活状况，加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对弱势群体扶助资金的投入力度，明确救助范围、救助方式和救助力度。
在筹资机制上，以各级政府投入为主导，社会力量广泛参与；在医疗服务上，通过合理配置医疗卫生资源，发展初级医疗卫生服务和社区卫生服务，帮助困难群体获得基本的医疗保障。
二、如何完善城镇职工医疗保险制度的思考
（一）现行医保的制度问题
我国《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定，城镇职工基本医疗保险以“低水平、广覆盖”为原则，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，将所有用人单位和城镇职工都纳入基本医疗保险范围。
随着社会经济的不断变化和医疗保险覆盖人群的扩大，现行的单一保险模式已明显不能满足在经济结构多样化条件下不同收入群体的医疗保障需求，难以充分体现具有不同经济承受能力的人群之间的现实差别。
同时，医疗保险制度设计的局限性也影响了“城镇职工”以外各类人群的广泛覆盖。
（二）医保制度的改进思路
面对以上所提到的问题，我认为我国城镇医疗保险制度应该重新经行设计。
这个设计应该按照“保基本、多层次、广覆盖”的要求，体现出制度保障水平的安全性、制度保障方式的多样性、参保对象的可选择性、制度保障范围的广泛性。
具体可以分为二个方面。
1.覆盖范围
覆盖范围应具有广泛性，实现医疗保险制度安排能够覆盖到最广大的人群，同时要建立社会医疗救助制度，解决贫困人群的医疗保障问题。
2.多样性
制度设计的保障方式应适应不同收入人群的需要，具有多样性，应在满足各类人群基本医疗需求的同时，实现多层次的医疗保障水平。
制度设计应为参保单位和参保人员提供可选择性。
通过不同的缴费水平体现相应的医保待遇水平，企业和个人依据其经济承受能力及医疗需求，有权选择不同的险种参加社会医疗保险。
有条件的可以参加商业医疗保险，以满足更高的医疗保障需求。
三、如何修正城镇职工医疗保险覆盖人群的思考
（一）现行医保的人群覆盖问题
目前，参加基本医疗保险的主要对象是城镇职工。
随着我国经济体制改革的不断深化和产业结构的调整，很多城镇职工以外的从业人员需要逐步纳入医疗保险范围。
随着城市化进程的加快以及就业形势的变化和就业方式的多样化，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员逐步增加，这部分人的医疗保障问题日益突出，还有进城务工农民、失地农民、职工家属、学生等人群的医疗保障问题也亟待探索和解决。
（二）完善医保人群覆盖问题的建议
1.多元化
城镇职工医疗保险应该适应所有制结构多元化发展的趋势，打破所有制的界限，使医疗保险从国有、城镇集体单位职工参保向混合所有制企业、非公有制企业及外商投资企业从业人员拓展。
2.多样化
多样化是指适应就业方式多样化的特点，打破职工身份界限，使医疗保险从机关事业单位和企业职工向灵活就业人员、自由职业者、职工家属及各种就业形式的社会从业人员拓展。
3.城乡一体化
城镇职工医疗保险应该适应城乡一体化的战略要求，打破城乡户口界限，使医疗保险向乡镇的民营企业、私营企业劳动者和进城务工农民、失地农民拓展，逐步构建覆盖最广大人群的医疗保障体系。
四、如何施行城镇职工医疗保险法制化建设的思考
纵观国际上医疗保险制度实施较为完善的国家和地区，医疗保险法制化给予了有力的保障。
我国社会医疗保险由于缺乏法律约束力，缺乏强制执行力度，导致医疗保险扩面工作力度不够，企业瞒报漏报缴费基数、欠缴医疗保险费，参保人员、定点医疗机构诈骗医疗保险基金等违规行为时有发生，这些现象在一定程度上影响了制度的顺利实施和不断完善。
社会医疗保险制度的稳健运行和持续发展，离不开立法保护。
政府应加快医疗保障的立法步伐，尽快制定和实施《社会保障法》和《社会医疗保险条例》等有关法律法规，通过法规来规范社会医疗保险法律关系和各类法律主体行为，增强社会保险强制执行的力度。
使社会医疗保险做到有法可依，有法必依，违法必究。
使城镇职工的医疗保险得到法律的保护。
彻底规范保险基金运营模式，确保基金依法征缴、有效监管、合理支出，确保基金安全和高效运转。
防止被挤占挪用，在确保安全的前提下实现基金保值增值，使城镇职工真正成为医疗保险的受益者而非手气者。
五、如何降低城镇职工医疗保险基金风险的思考
随着医疗保险参保人员年龄结构老龄化趋势的不断加快、困难人群参保人数增多、参保人员个人负担降低、医疗服务价格上涨、医疗保险违规行为等因素的影响，部分统筹地区的医疗保险基金已出现了当期“零结余”、甚至入不敷出的现象，医疗保险基金的安全运行问题可堪人忧。
（一）制度上的风险
随着人口老龄化的加剧对医疗保险参保人群结构的影响，退休人员单位和个人都不缴纳基本医疗保险费的弊端对基金支出的压力已越来越明显，必须从制度上解决老龄人口参保的经费来源问题。
（二）是管理上的风险
由于医疗机构的趋利性，医保基金的管理始终是个难题。
医疗保险经办机构应加大基金运行分析力度，建立健全医疗保险基金运行监测体系，对基金的预算及支出过程中的各个重点环节进行监控。
有针对性地采取措施，跟踪分析医保费用重点支出项目，不断降低基金运行风险，确保基金收支平衡、略有结余。
同时，随着医疗保险基金的积聚，基金存量越来越大，研究基金的保值增值问题已显得十分重要，建议国家抓紧研究出台个人账户资金的功能转换和统筹基金结余保值增值的措施。
医疗保险基金的管理应重点加强对以下几个方面的监控：
1.加强医疗费用控制
加强对门诊慢性病种、门诊特殊病种（高血压、糖尿病、血液透析等）医疗费用的监控。
如我省常州市市区参保人员中，患有享受医保待遇慢性病种的人数占14%，可享受每年1000元到2900元不等的门诊特定病种药费补助，按最低标准算，统筹基金一年的支出将在5000万元左右，约占该市统筹基金的20%。
2.加强对药品费用支出的监控
政府制定基本医疗保险药品目录应从“基本”二字出发，对医保目录内价格昂贵的药品和一般辅助性治疗或保健性质的品种，要限制使用的病种范围，并设定使用权限，减少因医生的不良行为误导病人高消费、增加统筹基金支出和患者个人负担现象的发生。
3.加强特殊医耗价格管控
加强对特殊医用耗材、一次性医用耗材和植入材料支出费用的监控，尝试制定基本医疗保险一次性医用材料目录，试行医保限价措施，明确在医保基金支出的价格限额。
凡是医保报支的特殊医用耗材和植入材料必须有物价部门的价格批准，并实行公开招标和价格公示等措施。
4.加强对住院危重病人医疗费用支出的监控
住院危重病人医疗费用支出是医疗保险基金支出的重要内容，要加大对高额住院医疗费用的审核检查力度，杜绝分解住院、挂名住院、超量带药等违规现象。
5．加强对特殊检查费用的监控
把大型检查、特殊检查的阳性率作为对定点医疗机构考核和费用结算的重要依据，充实到医疗保险定点协议中去，引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理收费。
（三）道德上的风险
国家应加快医疗保险立法步伐，明确对医疗机构和参保个人骗保行为的处罚措施，通过加强法制建设防范医疗保险实施过程中的道德风险。
六、如何稳定城镇职工医疗保险药品定价的思考
（一）实行医药分开核算，分别管理的制度
要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。
医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。
现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。
尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。
（二）解决好药品虚高定价问题
药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。
要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。
对药品价格的审定，不能一劳永逸。
对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。
一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。
对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。
对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。
所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。
要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
七、如何完善医疗保险个人账户管理的思考
（一）增加退休人员个人账户划入比例
各地政府规定划入退休人员个人账户的比例存在较大差别，有的地区退休人员个人账户比例还未达到平均缴费基数的3.5%，而有的地区已经超过了5％。
国务院44号文件规定，个人账户划入比例一般为单位缴费的30％左右，单位缴费为职工工资的6％左右。
近年来，许多统筹地区均不同程度调整了企业缴费比例，提高到了7－11％不等。
在提高单位缴费比例后，应适当提高退休人员个人账户划入比例。
（二）改变目前主要委托银行管理的个人账户管理模式
医保经办机构与银行共同管理个人账户，是加强个人账户监管的有效途径，在有效防范资金风险的同时，可确保个人账户的支付符合现行规定。
要做到共同管理个人账户资金，医保经办机构与委托银行之间必须建立起良好的信息互动机制。
医保经办机构与委托银行共同管理个人账户，就是共同完成个人账户开立、注资、计息、提现、消费、销户等个人账户的动态管理工作，实现两机构间在个人账户管理方面的联动。
定点医疗机构与医保经办机构联网，实时传送个人账户消费数据，包括所购药品明细，其中，个人账户消费金额由医保经办机构批量传输到委托银行，由委托银行进行扣款处理。
医保经办机构对定点医疗机构，特别是定点药店个人账户的使用情况进行审核，对于不符合使用规定的款项进行拒付、扣付处理，每月将拒付、扣付数据传至银行，银行在每月拨付时进行核减。
同时，对定点药店实行药品目录管理，对目录外药品不得使用个人账户，更不能用于非医疗消费或提取现金。
医保经办机构加强对门诊治疗的监督和对医疗费用的核查，防止医疗机构诱导需求，套取账户资金。
通过采取上述措施，可促进个人账户的使用纳入规范化轨道。
（三）实现统筹区间个人账户以及医保关系的转移
随着全民医保的进一步展开，个人账户的转移更加必要。
对于在原统筹区退保、到新统筹区参保的人员，个人账户的转移较易实现，对于在原统筹区退保后，一段时间内未参加城镇职工基本医疗保险的人员，可结合城镇居民医疗保险、新农合等多种形式的医疗保险，规定其转移的医疗保险个人账户的使用范围。
建立个人账户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金。
个人账户管理不到位，不仅会影响参保职工当期的医疗保障，同时也会对职工未来的医疗保障构成威胁。
为此，笔者认为，应当充分认识加强个人账户管理，对维护参保职工的基本医疗保障权益、确保新制度稳健运行的重要意义，转变观念，坚决克服“个人账户完全归个人所有，可放开不管”等模糊认识，采取有效措施，切实把个人账户纳入劳动保障行政部门和经办机构的监督管理范围，从而使个人账户在提高医疗保障效率方面发挥积极作用。
八、如何提升城镇职工医疗保险管理服务的思考
加强医疗保险管理服务，是推进社会医疗保险制度稳健运行的重要支撑。
随着社会医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险管理服务工作也不断出现新的问题和矛盾，医疗保险工作人员政策水平和管理水平不高，管理制度不健全，服务意识不强，对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施等，成为当前医疗保险制度运行管理中的薄弱环节。
在进一步完善医疗保险制度的同时，要按照以人为本的要求，认真执行国家相关医疗保险政策。
在机构建设上，应致力于加强医保工作人员的能力建设，加强医保队伍的业务培训和资格考核工作，力求为城镇职工带来专业快速的医疗保险服务；在制度建设上，要围绕参保人员的需求和特点完善管理制度、管理方式和流程设计等各个方面，从参保人员的需要出发，提供与当地经济发展水平相协调的现代化管理服务方式，以充分满足城镇职工的需求；在信息系统建设上，要致力于建设“数字医保”，充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，变数据为依据，让信息系统为管理和决策服务。
持此以外，政府还应增加经费投入，为医疗保险的社会化管理服务提供必要的条件。
目前，一方面是医疗保险覆盖范围不断扩大，参保人数不断增加，一方面是部分地区医疗保险经办机构经费投入不足，管理方式落后，服务环境差，经办人手不足，缺乏现代化的技术管理手段。
大量纷繁复杂的数据，管理服务工作的落后，在一定程度上阻碍了医疗保险制度改革的顺利进展。
政府应加大社会医疗保险经办机构的建设力度，增加对经办机构管理经费的投入，充实经办工作人员，加快医疗保险信息化建设，利用现代化的管理手段健全社会医疗保险经办管理服务体系，提高经办工作效能。
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