中医执业医师《中医内科学》必考内容血证.docx

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中医执业医师《中医内科学》必考内容血证

中医执业医师《中医内科学》必考内容——血证

细目一：

概述

　　一、血证的概念及源流

　　1.血证的概念

　　凡由多种原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。

　　2.血证的源流

　　《内经》对血的生理及病理有较深入的认识。

有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。

《金匮要略》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。

《诸病源候论》将血证称为血病。

《备急千金要方》收载至今仍广泛应用的犀角地黄汤。

《医学正传》率先将各种出血病证归纳在一起。

并以“血证”之名概之。

《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

《血证论》是论述血证的专书，提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。

　　二、血证常见病证鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念

　　鼻腔出血，称为鼻衄。

齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。

血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。

血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。

便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。

小便中混有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。

血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证，称为紫斑，亦有称为肌衄及葡萄疫者。

　　三、《血证论》、《景岳全书》、《先醒斋医学广笔记》关于血证病机、治则的论述

　　《血证论》是论述血证的专书，对各种血证的病因病机、辨证论治有许多精辟论述，该书所提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。

　　《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。

　　《先醒斋医学广笔记·吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。

　　四、血证与西医病名的关系

　　西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病（如呼吸、消化、泌尿系统疾病）有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参考本节辨证论治。

细目二：

病因病机

　　一、血证的常见病因

　　内因：

情志过极，饮食不节，劳欲体虚，久病之后（久病阴伤、气虚、血瘀）。

外因：

感受外邪，以热邪及湿热所致者为多。

　　二、血证的基本病机及转化

　　血证的病位：

根据出血部位，分属不同脏腑。

共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。

病理性质：

由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。

虚实常发生转化。

如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。

因此，有时阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。

此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，妨碍新血的生长及气血的正常运行。

细目三：

诊断和类证鉴别

　　一、各类血证的诊断要点

（一）鼻衄

　　凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。

（二）齿衄

　　血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

　　（三）咳血

　　1.血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。

　　2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。

　　（四）吐血

　　L发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。

　　2.血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。

　　3.有胃痛、胁痛、黄疸、癥积等病史。

　　（五）便血

　　1.大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。

　　2.有胃肠或肝病病史。

　　（六）尿血

　　小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。

　　（七）紫斑

　　1.肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不褪色。

　　2.紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。

　　3.重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。

　　4.小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。

　　二、尿血与血淋的鉴别

　　血淋与尿血均表现为血由尿出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。

　　三、咳血与吐血的鉴别

　　咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。

　　咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；

　　吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

　　四、便血之远血与近血的鉴别

　　远血其位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如黑漆色或黯紫色。

　　近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化道），血便分开，或便外裹血，色多鲜红或黯红。

　　五、紫斑与出疹、丹毒的鉴别

　　1.与出疹相鉴别：

紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。

紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。

且二者成因、病位均有不同。

　　2.与丹毒相鉴别：

丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如丹得名，轻者压之褪色，重者压之不褪色，但其局部皮肤灼热肿痛与紫斑有别。

细目四：

辨证论治

　　一、血证的治疗原则，即治火、治气和治血

　　血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

　　1.治火：

火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。

　　2.治气：

气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，实证当清气降气，虚证当补气益气。

　　3.治血：

要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血之法。

　　二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常见证候的主症、治法和方药

（一）鼻衄

　　1.热邪犯肺证

　　主症：

鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽、痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。

　　治法：

清泄肺热，凉血止血。

　　代表方：

桑菊饮加减。

　　常用药：

桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶。

　　2.胃热炽盛证

　　主症：

鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。

　　治法：

清胃泻火，凉血止血。

　　代表方：

玉女煎加减。

　　常用药：

石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节。

　　3.肝火上炎证

　　主症：

鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。

　　治法：

清肝胃火，凉血止血。

　　代表方：

龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：

龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节。

　　4.气血亏虚证

　　主症：

鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。

　　治法：

补气摄血。

　　代表方：

归脾汤加减。

　　常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草。

（二）咳血

　　1.燥热伤肺证

　　主症：

喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

　　治法：

清热润肺，宁络止血。

　　代表方：

桑杏汤加减。

　　常用药：

桑叶、栀子、豆豉、沙参、梨皮、浙贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶。

　　2.肝火犯肺证

　　主症：

咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法：

清肝泻火，凉血止血。

　　代表方：

泻白散合黛蛤散加减。

　　常用药：

青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大蓟、小蓟。

　　3.阴虚肺热证

　　主症：

咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。

　　治法：

滋阴润肺，宁络止血。

　　代表方：

百合固金汤加减。

　　常用药：

百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、川贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草。

　　（三）吐血

　　1.胃热壅盛证

　　主症：

脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

　　治法：

清胃泻火，化瘀止血。

　　代表方：

泻心汤合十灰散加减。

　　常用药：

黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮。

　　2.肝火犯胃证

　　主症：

吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。

　　治法：

泻肝清胃，凉血止血。

　　代表方：

龙胆泻肝汤加减。

　　常用药：

龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草。

　　3.气虚血溢证

　　主症：

吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。

　　治法：

健脾益气摄血。

　　代表方：

归脾汤加减。

　　常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨。

　　（四）便血

　　1.肠道湿热证

　　主症：

便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

　　治法：

清化湿热，凉血止血。

　　代表方：

地榆散合槐角丸加减。

　　常用药：

地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归。

　　2.气虚不摄证

　　主症：

便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。

　　治法：

益气摄血。

　　代表方：

归脾汤加减。

　　常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草。

　　3.脾胃虚寒证

　　主症：

便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。

　　治法：

健脾温中，养血止血。

　　代表方：

黄土汤加减。

　　常用药：

灶心土、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石。

　　（五）尿血

　　1.下焦热盛证

　　主症：

小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。

　　治法：

清热泻火，凉血止血。

　　代表方：

小蓟饮子加减。

　　常用药：

小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、竹叶、滑石、甘草、当归。

　　2.肾虚火旺证

　　主症：

小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。

　　治法：

滋阴降火，凉血止血。

　　代表方：

知柏地黄丸加减。

　　常用药：

地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄。

　　3.脾不统血证

　　主症：

久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。

　　治法：

补中健脾，益气摄血

　　代表方：

归脾汤加减。

　　常用药：

党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花。

　　4.肾气不固证

　　主症：

久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。

　　治法：

补益肾气，固摄止血。

　　代表方：

无比山药丸加减。

　　常用药：

熟地、山药、山茱