沥青配合比委托单模板.docx
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沥青配合比委托单模板
沥青配合比委托单
上海市政工程检测中心有限公司
检测委托单委托编号：
（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
中铁二十四局集团有限公司
工程名称
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建1标
工程地址
检测方法
及依据标准
☑客户指定：
JTGE20-、JTGE42-、JTGF40-及设计要求
□检测方指定：
检测参数
SMA-13沥青混合料目标配合比设计（掺纤维稳定剂0.4%）
样品编号
（承接人填写）
样品名称
品种规格
型号等级
数量
生产厂家
代表数量
工程部位
生产日期
取样日期
质保书
编号
批量批号
备案证号
碎石
玄武岩（10-15）mm
50kg
路面工程
碎石
玄武岩（5-10）mm
50kg
路面工程
碎石
（3-5）mm
50kg
路面工程
石屑
（0-3）mm
30kg
路面工程
沥青
SBS（I-D）
10kg
路面工程
矿粉
磨细石灰岩
10kg
路面工程
木质素纤维
颗粒状高性能
1kg
路面工程
见证单位
同三大修工程现场指挥部监理部
见证人
见证人证书号
27936
联系电话
取样单位
中铁二十四局集团有限公司
取样员
取样员证书号
17163
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄地址：
邮编：
□其它：
样品处理
□取回□不取回
承接人
（乙方）
填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样□抽样□比对□现场□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
分包项目
分包单位
检测
（乙）方
信息
检测机构：
上海市政工程检测中心有限公司
地址：
上海市闵行区漕河泾浦江高科技园区F区新骏环路700号
邮编：
14
电话：
传真：
监督电话：
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
样品描述
备注
1、以上样品均由提供，
其备案证号：
2、原材料技术要求及配合比设计指标详见附页。
检测费用合计
￥元
承接人：
送样（委托）人：
XXX（签名）联系电话：
XXXXX委托日期：
XXXX年XX月XX日
附：
改性沥青SMA配合比设计检验指标
试验项目
单位
技术要求
试验方法
谢伦堡沥青析漏量（%）
%
≤0.1
T0732
肯塔堡飞散损失（%）
%
≤15
T0733
动稳定度（次/mm）
次/mm
≥7000
T9719
水稳定性
残留马歇尔稳定度
%
≥80
T0709
冻融劈裂试验残留强度比
%
≥80
T0729
低温弯曲试验破坏应变
με
≥2500
T0715
渗水系数
mL/min
≤60
T0730
马氏密度
%
≮98
最大理论密度
%
94~97
横向力系数SFC60
≥54
构造深度
mm
≥0.55，且≯1.2
T0731
上海市市政公路工程检测有限公司
检测委托单委托编号：
（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
中铁二十四局集团有限公司
工程名称
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建1标
工程地址
检测方法
及依据标准
☑客户指定：
JTGE20-、JTGE42-、JTGF40-及设计要求
□检测方指定：
检测参数
AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.35%）
样品编号
（承接人填写）
样品名称
品种规格
型号等级
数量
生产厂家
代表数量
工程部位
生产日期
取样日期
质保书
编号
批量批号
备案证号
碎石
石灰岩（15-25）mm
50kg
路面工程
碎石
石灰岩（5-15）mm
50kg
路面工程
碎石
石灰岩（3-5）mm
50kg
路面工程
石屑
（0-3）mm
30kg
路面工程
沥青
70#A
10kg
路面工程
见证单位
同三大修工程现场指挥部监理部
见证人
见证人证书号
27936
联系电话
取样单位
中铁二十四局集团有限公司
取样员
取样员证书号
17163
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄地址：
邮编：
□其它：
样品处理
□取回□不取回
承接人
（乙方）
填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样□抽样□比对□现场□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
分包项目
分包单位
检测
（乙）方
信息
检测机构：
上海市市政公路工程检测有限公司
地址：
上海市建国西路609号邮编：
31
电话：
64370085-3103传真：
64376325监督电话：
64735126
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
样品描述
备注
1、以上样品均由提供，
其备案证号：
检测费用合计
￥元
承接人：
送样（委托）人：
XXX（签名）联系电话：
XXXXX委托日期：
XXXX年XX月XX日
上海市市政公路工程检测有限公司
检测委托单委托编号：
（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
中铁二十四局集团有限公司
工程名称
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建1标
工程地址
检测方法
及依据标准
☑客户指定：
JTGE20-、JTGE42-、JTGF40-及设计要求
□检测方指定：
检测参数
AC-20C沥青混合料目标配合比设计（掺抗车辙剂0.3%～0.45%）
样品编号
（承接人填写）
样品名称
品种规格
型号等级
数量
生产厂家
代表数量
工程部位
生产日期
取样日期
质保书
编号
批量批号
备案证号
矿粉
磨细石灰岩
5kg
路面工程
抗车辙剂
1kg
路面工程
见证单位
同三大修工程现场指挥部监理部
见证人
见证人证书号
27936
联系电话
取样单位
中铁二十四局集团有限公司
取样员
取样员证书号
17163
联系电话
取报告方式
□自取□邮寄地址：
邮编：
□其它：
样品处理
□取回□不取回
承接人
（乙方）
填写
样品外观检查
□无异常□有异常（见样品描述）
类别
□送样□抽样□比对□现场□特殊或复杂（需另行评审）
检测偏离
□无偏离要求□有偏离要求（详见备注）
分包项目
分包单位
检测
（乙）方
信息
检测机构：
上海市市政公路工程检测有限公司
地址：
上海市建国西路609号邮编：
31
电话：
64370085-3103传真：
64376325监督电话：
64735126
附加条款
1.对于送样检测，由取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
3.收费按物价局有关规定执行；
4.委托单在送样人（代表甲方）和承接人（代表乙方）签字后生效。
样品描述
备注
1、以上样品均由提供，
其备案证号：
检测费用合计
￥元
承接人：
送样（委托）人：
XXX（签名）联系电话：
XXXXX委托日期：
XXXX年XX月XX日
附：
AC-20C配合比设计检验指标
试验项目
单位
技术要求
试验方法
改性沥青AC-20C
动稳定度
次/mm
≥4500
T9719
水稳定性
残留马歇尔稳定度
%
≥85
T0709
冻融劈裂试验残留强度比
%
≥80
T0729
低温弯曲试验破坏应变
εμ
≥2500
T0715
马氏密度
%
≥98
最大理论密度
%
94-97
渗水系数
ml/min
≤60
T0730
上海市市政公路工程检测有限公司
检测委托单委托编号：
（适用于土、水泥、掺合料、外加剂、集料、沥青及沥青混合料、无机结合料稳定材料、土工合成材料、管材、井盖、交通安全设施等材料的检测）
送
样
人
︵
甲
方
︶
填
写
委托（甲）方
中铁二十四局集团有限公司
工程名称
G1501上海绕城高速（同三段）大修工程土建1标
工程地址
检测方法
及依据标准
☑客户指定：
JTGE20-、JTGE42-、JTGF40-及设计要求
□检测方指定：
检测参数
AC-25C沥青混合料目标配合比设计
样品编号
（承接人填写）
样品名称
品种规格
型号等级
数量
生产厂家
代表数量
工程部位
生产日期
取样日期
质保书
编号
批量批号
备案证号
碎石
石灰岩（15-25）mm
50kg
路面工程
碎石
石灰岩（5-15）mm
50kg
路面工程
碎石
石灰岩（3-5）mm
50kg
路面工程
石屑
（0-3）mm
30kg
路面工程
沥青
岩沥青改性
10kg
路面工程
见证单位
同三大修工程现场指挥部监理部
见证人
见证人证书号
2793
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