儿科诊疗常规.docx

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儿科诊疗常规

小儿腹泻

【诊断标准】

1．根据大便性状和次数判断。

根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。

2．根据病程分类。

急性腹泻病：

病程≤2周；迁延性腹泻病：

病程为2周～2个月；慢性腹泻病：

病程>2个月。

3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。

（1）脱水程度的分度与评估：

脱水程度

轻度脱水

中度脱水

重度脱水

丢失体液

占体重5%

占体重5%～10%

占体重10%以上

精神状态

稍差

萎靡或不安

极度萎靡，重症病容

皮肤弹性

尚可

差

消失（捏起皮肤回复≥2秒）

唇舌粘膜

稍干燥

干燥

干燥

前囟眼窝

稍有凹陷

凹陷

明显凹陷

尿量

稍少

明显减少

极少甚至无尿

四肢

暖

稍凉

厥冷

脉搏

正常

快

快而弱

血压

正常

正常或下降

降低、休克

（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。

4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。

急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。

有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。

5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。

【入院指征】

腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：

1.腹泻病并频繁呕吐；

2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者；

3.腹泻病并病毒性心肌炎；

4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。

【入ICU指征】

1.重度脱水；

2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱；

3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔；

4.并发中毒性心肌炎；

5.并发严重的肝功能损害；

6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。

【住院检查】

1.常规实验室检查

（1）血常规：

细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高

（2）大便常规：

侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。

真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。

阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。

（3）尿常规呕吐明显者尿中可检出酮体

2.特殊实验室检查

（1）血电解质检查和血气分析可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。

（2）肝、肾功能及心肌酶病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。

（3）必要时测粪便还原物和pH值。

（4）病原学检测：

①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。

3.腹部B超和X线检查急性腹泻病必要时行腹部B超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结、阑尾炎和肠套叠等，行腹部X线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。

4.必要时行胃肠镜检查。

【治疗】

治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。

1.预防和纠正脱水

（1）预防脱水：

从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。

建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50mL；6～2岁，100mL；2～10岁150mL；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。

（2）轻～中度脱水：

口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量（mL）=体重（kg）×（50～75），4h内服完，密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液，以下情况提示口服补液可能失败：

①持续、频繁、大量腹泻（>10～20mL/kg·h）；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。

如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。

（3）重度脱水：

①静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以2：

1等张液20mL/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。

在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2:

3:

1液，低渗性脱水选用4:

3:

2液）按80mL/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1～2h评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3h后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3～4h后，儿童在1～2h后，即给予ORS。

（4）鼻饲管补液：

重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。

液体采用ORS液，以每小时20mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mL/kg。

每1～2h评估一次患者脱水情况。

（5）纠正代谢性酸中毒：

一般主张pH＜7.3时可用碱性液。

若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：

5%碳酸氢钠毫升数=[–测定BE（mmol/l）]×体重（kg）×0.5，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。

2.饮食调整

（1）继续母乳喂养年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。

鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。

避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。

病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。

（2）糖源性腹泻以乳糖不耐受最多见。

治疗宜采用去双糖饮食,可采用去（或低）乳糖配方。

（3）过敏性腹泻以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。

婴儿通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方。

（4）要素饮食适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。

3.对症治疗

（1）肠粘膜保护剂如蒙脱石散

（2）补充微量元素与维生素补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于于6个月的患儿，每天补充含元素锌10mg，共10～14天。

（3）微生态疗法给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等

4.营养治疗：

用于合并营养不良患儿，首选肠内营养，如不能满足患儿需求，则可加用肠外营养。

5.细菌感染性腹泻：

根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药敏结果的根据病情经验用药。

【出院指征】

1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止；

2.大便性状好转，次数接近正常；

3.脱水、电解质紊乱纠正；

4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。

【出院带药】

1.仍有腹泻者：

预防脱水，给予ORS。

2.饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者行要素饮食。

3.对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素A及益生菌。

4.感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。

符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：

改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。

5.一般带药3～7天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等）可带药2周。

糖尿病

【诊断标准】

采用WHO（1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：

有糖尿病典型症状如多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖≥11.lmmol/L（200mg/dL），或空腹血糖≥7.0mmol/L（140mg/dL），或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L，诊断成立。

若无典型糖尿病症状，重复以上任何一项指标仍达标者，糖尿病诊断也可成立。

【入院指征】

糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。

1.初次发现以上糖代谢异常，病因和分型不明确者。

2.儿童和年轻（年龄小于25岁）患者。

3.新诊断患者：

门诊空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。

4.妊娠和哺乳期血糖异常者。

5.治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖＞13.9mmol/L或者＜3.9mmol/L。

6.持续性顽固性高血糖：

门诊治疗患者随机血糖＞13.9mmol/L或者糖化血红蛋白＞11%。

7.反复发生血糖低于3.9mmol/L或发生过一次以上严重低血糖者。

8.合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并发症。

9.糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。

10.合并糖尿病严重慢性并发症：

如糖尿病足、3期以上糖尿病肾病、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。

11.合并心脑血管疾病等。

12.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：

急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足需要截肢或导致败血症等

13.出现严重降糖药物副作用难以处理者。

【住院检查】

1入院后常规检验、检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规、血沉；

（2）全天多次毛细血管血糖监测（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨3时等）

（3）动态血糖监测（严重高血糖或反复低血糖和/或血糖波动较大者）；

（4）糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺；

（5）快速床边检测项目：

指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测；

（6）常规生化指标：

肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等；

（7）标准馒头餐试验和胰岛素或C肽释放试验；

（8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相关的自身抗体测定；

（9）胸片、心电图、腹部B超或彩超。

2糖尿病急性并发症相关检查：

（1）糖尿病酮症酸中毒：

血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。

（2）糖尿病高渗性昏迷：

血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。

（3）糖尿病乳酸性酸中毒：

血乳酸、血气分析等。

3糖尿病慢性并发症相关检查：

（1）糖尿病肾病：

尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。

（2）糖尿病视网膜病变：

眼底镜检查、彩色眼底照相、眼底荧光造影、激光扫

描检眼镜、彩色多普勒超声检查、视网膜震荡电位（OPs）、多焦视网膜电图（MERG）等。

（3）糖尿病神经病变：

尼龙丝检查法、神经肌电图检查、诱发电位检查、神经

定量感觉检查、心脏副交感神经功能试验、胃肠自主神经功能检查、膀胱功能检查等。

（4）糖尿病周围血管病变：

血管超声、放射性核素检查（SPECT）、经皮氧分压、

多普勒踝动脉压测定和踝肱指数、四肢彩色多普勒、颈动脉彩超、数字减影血管造影（DSA）等。

（5）糖尿病足：

皮肤温度觉检查、压力检查、周围血管检查、经皮氧分压检查、

X线检查、核素扫描、微循环检测、多功能血管病变诊断仪检查等。

（6）糖尿病心脏病变：

超声心动图、24h动态心电图、心电图活动平板试验等。

4根据患者病情需要可增加以下检查项目：

肿瘤指标、感染性疾病相关指标、心梗指标、心衰指标、凝血指标、甲状腺功能、皮质醇等检验，24h动态血压、心肌核素、冠脉CTA或冠状动脉造影、下肢动脉造影、CT、MRI、SPECT、肾动脉造影、肾小球滤过率等检查。

【治疗】

1教育、饮食、运动

重视住院患者的糖尿病知识教育，指导病人掌握饮食、运动、自我血糖监测、用药以及识别和及时处理低血糖等糖尿病管理方法。

2口服药物治疗

（1）双胍类：

常用