老年人生活自理能力评估表.docx

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老年人生活自理能力评估表

老年人生活自理能力评估表

附件一

湘潭市荆鹏养老服务有限公司

老年人生活自理能力评估表

（编号：

）

申请人姓名：

居住地址：

街道（镇）居（村）委会

评估日期：

年月日

评估类别：

首次评估☐复检评估☐持续评估☐

申请人类别：

☐城镇“三无”老人☐低保家庭老人

☐低保边缘家庭老人☐城镇“三老”优抚对象

☐其他老人

评估结论：

正常☐自理☐半自理☐不能自理☐

湘潭市荆鹏养老服务有限公司制

申请人基本情况

一、个人资料

姓名

身份证号

性别

婚姻状况

□未婚□已婚□丧偶□离婚

民族

文化程度

□文盲□小学□初中

□高中□大专□本科及以上

出生年月

年龄

原工作单位

户籍

所在地

街道（镇）居（村）委会路号室

居住地址

街道（镇）居（村）委会路号室

月综合收入（元）

联系电话（或监护人电话）

子女情况

姓名

称谓

工作单位

月综合

收入（元）

联系电话

二、目前生活状况

经济状况

□退休金□遗属补助□子女补贴□亲友资助□其它补贴

居住状况

□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构

住房性质

□产权房□租赁房□廉租房□私房

帮助照料

●您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：

□是□否

●如是，谁帮助照料：

□子女□配偶□亲友□其他：

既往病史

过敏的食物或药物

判断评分参考值

参数项目一评估结论

0-5分

6-15分

16-26分

27分或以上

生活自理能力正常

生活自理能力轻度依赖

生活自理能力中度依赖

生活自理能力重度依赖

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度依赖　☐

中度依赖　☐

重度依赖　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目二：

认知能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

判断评分

（1）

近

期

记

忆

回想近期发生的事情

对近期发生的事情记忆清晰

对近期发生的事情记忆模糊

对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分

经提示也不能记起近期发生的事情

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分☐

3分☐

6分☐

10分☐

（2）

程

序

记

忆

完成基本的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等

正确完成

在提示下能正确完成

在反复提示下能正确完成

反复提示也不能完成

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分☐

3分☐

6分☐

10分☐

（3）

定

向

能

力

现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力

定向力

正常

在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等

在反复提示下，能基本说出人物、地点、时间、空间等

经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分☐

3分☐

6分☐

10分☐

（4）

判

断

能

力

对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断

能正确作出判断

在提示下基本能作出判断

在反复提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决

判断错误

正常

轻度缺失

中度缺失

重度缺失

0分☐

3分☐

6分☐

10分☐

判断评分参考值

参数项目二评估结论

0-7分

8-15分

16-29分

30分或以上

认知能力正常

认知能力轻度缺失

认知能力中度缺失

认知能力重度缺失

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度缺失　☐

中度缺失　☐

重度缺失　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目三：

情绪行为（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

判断评分

（1）

情

绪

对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解

情绪

稳定

情绪欠稳定，但尚能被人理解

无诱因，情绪变化较大

喜怒无常或毫无反应

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分☐

2分☐

6分☐

10分☐

（2）

行

为

动作行为表现有否异常

行为

正常

偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护

经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护

行为异常，需要完全监护

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分☐

2分☐

6分☐

10分☐

（3）

沟

通表达

能

力

在交流中能否互相理解

理解准确，表达清晰

提示下能听懂或进行简单表达

反复提示才能部分听懂或简单表达

交流困难，不能理解和表达

正常

轻度异常

中度异常

重度异常

0分☐

1分☐

3分☐

5分☐

判断评分参考值

参数项目三评估结论

0-1分

2-5分

6-14分

15分或以上

情绪行为正常

情绪行为轻度异常

情绪行为中度异常

情绪行为重度异常

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度异常　☐

中度异常　☐

重度异常　☐

3.结论备注

《评估表参数项目》

参数项目四：

视觉能力（主要参数）

程度等级

评估事项

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

判断评分

视

力

有否视力障碍，能否安全照顾自己

在正常环境下能安全照顾自己

在正常环境下需要协助，才能安全照顾自己

矫正后的视力仍低下，生活需要部分照顾

视觉功能丧失，生活需要完全照顾

正常

轻度障碍

中度障碍

重度障碍

0分☐

3分☐

6分☐

10分☐

判断评分参考值

参数项目四评估结论

0分

3分

6分

10分

视觉能力正常

视觉能力轻度障碍

视觉能力中度障碍

视觉能力重度障碍

1.评分总和

2.判断等级

正常　☐

轻度障碍☐

中度障碍　☐

重度障碍　☐

3.结论备注

《评估结论》

评估结论一：

参数项目总分计算

参数项目

生活自理能力

认知能力

情绪行为

视觉能力

评估分值

正常☐0分

轻度依赖☐6分

中度依赖☐18分

重度依赖☐30分

正常　☐0分

轻度缺失☐3分

中度缺失　☐9分

重度缺失　☐15分

正常☐0分

轻度异常☐1分

中度异常☐3分

重度异常☐5分

正常☐0分

轻度障碍☐1分

中度障碍☐6分

重度障碍☐50分

生活自理能力评分参考值

评估分数总结

0-5分

正常

1.评估总分

6-17分

自理

日常生活自理能力欠佳，需要提供一些帮助。

2.自理程度

正常　☐

自理　☐

半自理　☐

不能自理☐

18-30分

半自理

日常生活自理能力较差，需要提供较大帮助。

31分或以上

不能自理

日常生活自理能力很差，需要提供很大帮助。

结论备注

《评估结论核准》

评估结论二：

确认评估结论

评估小组意见：

经评估，该老人生活自理能力为。

评估人员签字：

评估小组负责人签字（盖章）

年月日