全国规范性护理常规.docx

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全国规范性护理常规

第一节普外科护理常规

一,专科评估

（一）术前评估1.病人的心理状态,包括精神,情绪,应对能力,对手术有无心理准备,有无顾虑和思想负担.2.社会情况如环境影响,家庭态度及经济承受能力.3.年龄,性别,病史,患者住院的主要原因和临床表现.4.既往健康史如患病史,过敏史,家族史.5.对手术的耐受力如营养状况,重要脏器功能及各种检查结果.

（二）术后评估1.手术名称,方式,过程,病变组织是否切除,出血部位是否妥善处理,术中出血,输液,输血情况,手术是否顺利,安置了什么引流管.2.病人是否苏醒,麻醉过程是否平稳,术中生命体征是否平稳.3.评估病人术后心理状况,身体有何不适.4.术后生命体征的改变,伤口情况,引流物的性状,颜色,量.5.出院前的心理反应.二,护理问题

（一）术前护理问题1.知识缺乏与对有关疾病知识认识不足有关.2.焦虑,恐惧,绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关.

（二）术后护理问题1.舒适的改变与疼痛,胃管,各种引流管剌激,恶心,呕吐,腹胀有关.2.潜在并发症出血,肺部感染,切口感染,脏器功能不全等.3.营养失调低于机体的需要量与禁食,呕吐,进食困难,机体代谢率增高有关.4.自我形象紊乱与失去身体某部分,如乳腺缺如,人工肛门等有关.5.知识缺乏与缺乏术后康复知识有关.三,护理措施

（一）常规措施1.心理护理了解病人及其家属的心理活动,做好解释工作,尽量减轻他们不良的心理反应,使其保持最佳心理状态,配合治疗和护理.以保证手术的顺利进行.2.了解病人的全身情况,协助病人做好各项术前检查及准备工作,如有异常及时通知医生择期手术.3.根据不同的疾病,手术种类及病人的情况,对其进行卫生宣教,术后注意事项及与医护配合等方面的指导.4.做好卫生处置工作（洗澡,更衣,理发,剪指甲等）,根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备,根据医嘱给病人做交叉配血的准备.5.根据手术种类,方式,部位,范围的不同,应给予不同饮食.术前12小时禁食,4～6小时禁水.6.肠道准备除未明确诊断病人严禁灌肠外,根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道.肠道手术病人术前2～3天给予少渣流食,口服肠道抑菌剂,术前晚清洁灌肠.必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗.7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂,保证其充分休息.

（二）手术日晨护理1.测量体温,脉搏,呼吸,血压,如有异常报告医生,决定是否延期手术.2.嘱病人排尿,但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管,并妥善固定.

3.检查手术区皮肤准备是否符合要求.4.胃肠道手术及腹部大手术,应留置胃管.5.取下假牙,发夹,贵重物品交于家属或护士长保管.6.准备手术室所需的物品如病例,X片,CT片,药品等一起带入手术室.7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品,停止执行术前医嘱.（三）术后护理1.了解病人术中情况,当病人回房后,通过了解病人的手术方式和术中病情变化,做了哪些相应的处理,以便制定相应的术后护理措施.2.体位根据病情及病种改变体位.3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温,血压,脉搏,呼吸,做好记录.4.伤口,引流物的观察术后应观察伤口有无出血,渗血,渗液,敷料脱落及感染的征象.对植皮区的病人应给予必要的制动措施,肢体手术应抬高患肢,促进静脉回流并观察患肢色泽,温度.引流管应保持通畅,防止阻塞,扭曲,折叠,脱落,严密观察并记录引流液的量,色及性状.发现异常及时通知医生.5.疼痛护理麻醉作用消失后,病人会感到伤口疼痛,24小时内较明显,遵医嘱使用止疼药物,并观察止疼药应用后的效果.6.恶心,呕吐,腹胀的护理术后恶心,呕吐常为麻醉反应,待麻醉作用消失后症状自行消失.若持续不止或反复发作,应根据病人的情况综合分析,对症处理.防止水,电解质紊乱.7.术后6～8小时未排尿者,观察膀胱充盈程度,先诱导排尿,必要时给予留导尿管.8.饮食和输液手术后病人的营养和水的摄入非常重要,它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复.禁食期间,应经静脉补充水,电解质和营养.9.基础护理加强口腔,尿道,压疮护理,防止并发症发生.10.活动术后无禁忌,应早期活动,包括深呼吸,咳嗽,翻身和活动非手术部位的肢体,但对休克,极度衰弱或手术本身需要限制活动者,则不宜早期活动.11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项.

附1:

胃肠减压的护理

一,目的胃肠减压是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,降低胃肠道内的压力,减轻胃肠道的张力,从而改善血液供应,有利于局限炎症,促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施.二,胃肠减压的应用

（一）解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状.

（二）减轻由于肠麻痹引起的腹胀.（三）术中减少胃肠胀气,利于手术操作.（四）术后降低胃肠道内压力,减少缝线张力和切口疼痛,减轻腹胀有利于切口愈合.（五）有利于观察引流液的量和性状.三,护理

（一）向病人解释操作目的,以取得合作.

（二）检查胃管是否通畅,减压装置是否有效,各管道连接是否正确.（三）清洁鼻腔,自病人鼻咽部插入胃内50～60cm,妥善固定.（四）行胃肠减压时必须保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa（50mmHg）并且要保持引流通畅,防止扭曲,堵塞,若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管.（五）减压期间应禁食,禁水,如须口服药时,需将药物碾碎调水后注入,并用温水冲洗胃管,夹管1小时.（六）使用胃肠减压者,每日应给予静脉补液,维持水电解质平衡,密切观察病情变化.记录引流液的

量及性状并及时倾倒减压器.（七）做好口腔护理,可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激,鼓励病人作深呼吸,预防肺部并发症.（八）拔管指征:

病情好转,腹胀消失,肠鸣音恢复,肛门排气.（九）拔管时先将减压装置与胃管分离,捏紧胃管末端,嘱病人屏气,先缓慢向外拉,估计胃管接近咽喉部时,迅速将胃管拔出,然后清洁鼻腔.

附2:

T"型管引流护理"

一,目的病人施行胆道手术后,由于手术创伤引起胆道水肿,缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎,膈下脓肿等并发症.肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石,排石,术后常规放置"T"型管引流.二,护理

（一）妥善固定"T"型管一端通向肝管,一端通向十二指肠,自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁,下垫纱布,用胶布固定,"T"型管不宜太短,要尽可能不固定在床上,严防因翻身,搬动,起床活动时牵拉而脱落.

（二）引流通畅鼓励病人下床活动.活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度,平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染.应随时检查"T"型管是否通畅,避免受压,折叠,扭曲,应经常挤捏,术后5～7天内禁止冲洗引流管,如发生阻塞,术后一周可用生理盐水低压冲洗.（三）严格无菌操作,每日更换无菌引流袋.（四）评估记录1.胆汁引流液颜色,性质,量,有无鲜血或混浊,碎石,蛔虫及沉淀,必要时送检和细菌培养.2.术后24小时胆汁引流量300～500ml,色清亮,呈黄色或黄绿色,以后渐减至每天200ml左右.3.黄疸逐渐消退.若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升.4.观察大小便颜色,送检胆红素含量,了解胆汁是否引流入十二指肠.5.如有发热和严重腹痛,可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎,及时通知医生处理.6.拔管"T"型管放置10～14天,如体温正常,黄疸消失,胆汁减少为200～300ml/天,无残留结石可考虑拔管.拔管前应试行夹管,第一天夹管2小时,然后4小时,8小时,依次递增至全日夹管,夹管期间细心观察有无腹胀,腹痛,发热,黄疸出现,无不良反应,行"T"型管逆行胆道造影,造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染.造影后1～2日可拔管.7.拔管后嘱病人平卧,观察伤口渗出情况并观察有无发热,恶心,呕吐,腹痛,腹胀等状况."T"型管拔出后残余窦道在24～48小时可自行闭合.

附3:

腹腔引流管的护理

一,目的

（一）充分引流或吸出腹腔内残余积血,积液和术后渗液,防止腹腔内感染,观察内出血和并发症如肠瘘,胆瘘等.

（二）观察术后渗血,出血,如术后少量渗血,引流量可逐渐减少,有鲜红色出血应怀疑有内出血,便于早期诊断和及时处理.（三）观察和治疗术后并发吻合口瘘,胆瘘,肠瘘.（四）减压.二,护理

（一）向病人解释置管的目的和注意事项,取得合作.

（二）引流管应妥善固定,防止扭曲,受压,折叠,在给病人做处置,翻身时一定要注意保护引流管,避免导管脱出.（三）注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录.

（四）注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少,由浓变淡,如果引流液由淡变浓,突然增加应注意内出血的发生.（五）保持引流管的通畅并每日更换引流袋,必要时做细菌培养.（六）如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位,写明标签,贴在管壁上便于观察.（七）注意引流管周围皮肤清洁干燥,如有渗出及时换药,必要时涂抹氧化锌软膏加以保护.（八）置管期间还应观察患者的腹部,全身情况,症状是否减轻,体温是否正常等.

第二节甲状腺功能亢进症

一,概念甲状腺功能亢进症简称甲亢,是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失,引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称.二,临床特点甲状腺肿大,性情急躁,易激动,失眠,手颤,怕热多汗,食欲亢进,体重减轻,心悸乏力,眼球突出,内分泌功能紊乱等.三,医疗目标切除大部分甲状腺组织,保证甲状腺正常功能,尽可能不影响病人的外观.四,护理目标

（一）保持情绪稳定,减轻紧张和焦虑心理.

（二）身心舒适,体重增加.（三）保持呼吸道通畅.（四）预防或及时发现并发症.五,护理问题

（一）营养失调低于机体需要量与疾病引起的高代谢状态有关.

（二）有窒息的危险与伤口出血,水肿和双侧喉返神经损伤有关.（三）有出血的危险与术中大血管损伤,结扎不紧有关.（四）有体温升高的危险与术后感染及出现甲状腺危象有关.六,专科评估

（一）病人及家属对疾病,手术的心理反应.

（二）有关甲亢的症状和体征,甲状腺的功能状态测定的结果,病情轻重.（三）病人术前准备情况（尤其是药物准备）,复查基础代谢率及T3T4结果,了解甲亢控制程度.（四）术后生命体征的变化,伤口情况.（五）术后有何不适,心理反应.（六）特别注意有无急性呼吸困难和窒息,喉返神经损伤,喉上神经损伤,甲状旁腺损伤,甲状腺危象等术后并发症.（七）病人及家属是否已得到有关甲亢疾病的健康指导.七,护理措施

（一）术前护理1.心理护理多与病人交谈,给予必要的心理安慰,解释手术的有关问题,必要时可遵医嘱口服镇静剂.2.突眼的护理卧位时头部垫高,以减轻眼部的肿胀.眼脸不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥,预防感染.3.药物准备是术前准备的重要环节,术前给药可降低基础代谢率,使腺体变硬变小,便于手术操作,减轻术后出血.4.饮食给予高蛋白,高热量,高碳水化合物及高维生素饮食,并补充足够的水分.5.测定基础代谢率,了解甲状腺的功能.

（二）术后护理1.体位取半卧位,有利于渗出物的引流.2.饮食术后1～2天进流质饮食.3.病情观察观察生命体征的变化及切口渗血情况.4.药物甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液,每日3次,每次10滴.（三）术后主要并发症的护理1.呼吸困难与窒息是术后最危急的并发症,多发生在手术后48小时内.术后常规在床旁放置无菌气管切开包,抢救器械和药品,以备急救.2喉返神经损伤出现声音嘶哑或失音,应认真做好解释安慰工作,应用促进神经恢复药物配合理疗.3.喉上神经损伤出现呛咳,误咽,可协助病人坐起进食或进半流质饮食.4.手足抽搐由甲状旁腺损伤引起,可静脉注射10%葡萄糖酸钙1O～20ml.5.甲状腺危象:

术后12～36小时内高热,脉快而弱（120次/分以上）烦躁,谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐,水样便.处理:

降温,吸氧,静脉输入大量葡萄糖溶液,应用碘剂,皮质激素,镇静剂.八,健康教育

（一）休养环境应保持安静,避免噪音等不良剌激.

（二）加强自控,防止情绪过激.（三）指导病人练习手术时的头,颈过伸体位.（四）术后早期尽量避免活动过频或谈话,以减少切口内出血.（五）拆线后指导病人练习颈部活动,防止切口粘连与瘢痕孪缩.（六）术后可进行小运动量的活动,避免剧烈运动.

第三节甲状腺腺瘤

一,概念甲状腺腺瘤是来自于甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤.二,临床特点颈部出现圆形或椭圆形结节,多为单发.稍硬,表面光滑,无压痛,随吞咽上下移动,生长缓慢.三,医疗目标手术切除腺瘤组织,以免腺瘤引起甲亢和恶变.四,护理目标消除病人紧张心理,积极配合手术治疗,预防和及时发现并发症.五,护理问题

（一）恐惧与害怕手术及疼痛有关.

（二）有低效型呼吸形态的危险与手术部位血肿,喉头水肿有关.六,专科评估

（一）病人对疾病和手术的心理反应.

（二）术后生命体征变化及伤口情况.（三）术后有何不适.（四）病人及家属是否已经得到有关疾病的健康指导.七,护理措施同甲亢护理.八,健康教育同甲亢护理.

第四节急性乳腺炎

一,概念急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症,感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌,常见于产后3～4周的哺乳期妇女,初产妇多见.二,临床特点乳头皲裂,疼痛,乳汁淤积,继而出现局部红,肿,压痛或痛性肿块,严重感染者,炎性肿块肿大,有波动感,并出现腋下淋巴结肿大.全身表现有寒战,高热,白细胞增高等.三,医疗目标应用抗生素同时进行脓肿引流术,使炎症局限或消除.四,护理目标减轻疼痛,使病人掌握正确的哺乳方法,防止并发症的发生.五,护理问题

（一）疼痛与局部组织炎症,乳汁淤积,乳房肿块有关.

（二）潜在并发症败血症与局部感染严重,机体抵抗力下降有关.（三）知识缺乏与未接受妊娠期的乳房保健知识有关.六,专科评估

（一）了解是否为初产妇.

（二）观察乳房胀痛程度,皮肤颜色,压痛程度.（三）触摸有无波动感,是否出现寒战,高热,脉搏加快等表现.七,护理措施

（一）加强指导,保持乳头,乳晕的清洁（尤其是初产妇）.

（二）保持局部伤口的清洁干燥,由于手术切口渗出多,应随时更换敷料和内衣,并根据医嘱合理使用抗生素.（三）心理护理关心体贴病人,解释疼痛的原因,遵医嘱可给予止痛药物.（四）饮食护理鼓励病人食高热量,高蛋白,高维生素饮食,以促进伤口愈合.（五）终止哺乳由于乳腺分泌乳汁不利于伤口愈合,因此可服用中药,使乳腺停止分泌,以促进伤口愈合.八,健康教育

（一）保持乳头,乳晕清洁,经常用温水,肥皂水清洗,如有乳头内陷可经常挤捏,牵拉给予矫正.

（二）指导产妇正确哺乳,养成定时哺乳的习惯.（三）如发生硬块应及时按摩,使乳汁消散,防止形成脓肿.如有破损或皲裂要及时治疗.第五节乳腺癌一,概念乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤,以40～60岁多见.发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关.所以应定期体检,及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期.二,临床特点乳房无痛性肿块,乳头溢液,凹陷,乳房皮肤呈橘皮样改变,腋窝淋巴结肿大.三,医疗目标采取手术治疗,放疗,化疗综合治疗,切除癌肿,限制扩散.四,护理目标消除患者紧张,忧郁的情绪,树立战胜癌症的信心,以良好的心态配合治疗,使疾病康复.五,护理问题

（一）恐惧与对肿瘤有惧怕心理,乳房缺失,担心预后效果有关.

（二）清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽反射减弱,伤口疼痛不敢用力咳嗽有关.

（三）疼痛与手术创面大,局部加压包扎有关.（四）自我形象紊乱与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关.六,专科评估

（一）乳房肿块部位,大小,活动度,生长速度和自觉症状.

（二）术后伤口恢复情况,引流液性状,颜色,量.（三）患肢功能锻炼恢复的程度.（四）正确对待疾病的态度.七,护理措施

（一）术前护理1.同普外科术前护理常规.2.皮肤准备乳癌根治术范围广,应按手术范围准备皮肤.如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备.对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日换药2次.3.心理护理理解同情病人,耐心解释有关病情消除其紧张心理.4.饮食给予高热量,高蛋白,高维生素饮食改善病人的营养状况.

（二）术后护理1.卧位:

待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能.2.术后患侧肩部应垫一软枕,抬高患肢,伤口用腹带加压包扎,但应注意观察患肢远端的血供情况,出现皮肤紫绀,皮温低,脉搏不清,提示有血管受压,应及时调整绷带的松紧度,但不能过松,防止皮下积液,皮瓣滑动影响伤口愈合.3.引流管的护理:

为了防止手术创腔积液,皮瓣坏死引起感染,术后常放置胸壁负压吸引,应妥善固定,保持持续有效的负压,每日更换引流瓶并观察引流液的形状,颜色,量.一般术后1～2天每日引流血性液体50～100ml,以后逐渐减少,术后4～5天创腔无积液,创面皮肤紧贴可拔管.4.术后为防止上肢水肿,可抬高患侧上肢,切忌在患股测量血压,注射和输液.5.上肢功能锻炼:

术后三天内患侧肩部关节制动,但可做伸指,握拳,屈腕的活动.术后四天可做肘关节活动,第五天做肩部活动,待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼,如手指爬墙运动,患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作,尽量恢复上肢功能.6.饮食术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复.八,健康教育

（一）加强卫生宣教,定期检查及时发现早期治疗.

（二）定期复查最好选择在月经后进行.（三）教会病人有效咳嗽,排痰的方法.（四）使病人了解术后加压包扎,负压吸引,功能锻炼的意义取得配合.（五）避免用患肢搬动,提拉过重的物体.（六）术后5年内避免妊娠,因为妊娠常促使乳癌复发.

第六节腹股沟疝

一,概念腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种.疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出,向内,向下向前斜行经过腹股沟管,再穿过腹股沟管皮下环,并可进入阴囊称为腹股沟斜疝.疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环也不进入阴囊,为腹股沟直疝.二,临床特点病人在站立,咳嗽,用腹压时腹股沟区有一突出的肿块.开始时肿块较小有轻度坠胀感,诊断较困难.一旦肿块明显,穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易.三,医疗目标

修复腹股沟区的薄弱点或缺损,使内容物不再突出,防止发生嵌顿或绞窄.四,护理目标病人能掌握预防腹内压增高的目的和措施,防止疝复发.五,护理问题

（一）疼痛与脏器或组织嵌顿,血运减少,缺血缺氧有关.

（二）有阴囊血肿的危险与阴囊位置低,体位因素有关.（三）有疝复发的危险与患者术后康复保健知识运用不良有关.六,专科评估

（一）询问患者发病时间,发展情况,自觉症状,既往有无嵌顿或绞窄史.

（二）询问患者有无慢性咳嗽,便秘,排尿困难或腹水,妊娠等诱发因素.（三）病人的腹股沟区肿物大小,质地,有无增大压痛,能否回纳入腹腔.（四）了解病人的情绪反应,有无因肿块突出反复发作影响其工作,学习,生活与社会活动而焦虑不安.七,护理措施

（一）术前护理1.同普外科术前护理常规.2.有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术.吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒.3.术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备,不能损伤皮肤,防止感染.4.术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪,防止术后腹胀及排便困难.5.术前排空小便防止术中损伤膀胱.6.嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻,术前应禁食,输液,持续胃肠减压,纠正水,电解质及酸碱平衡失调.

（二）术后护理1.体位术后3～5天取平卧位,但年老体弱,多发疝,绞窄疝,巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10天,如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短.2.饮食一般病人术后6～12小时可进流食,第二天进半流食或普食,但做肠切除,肠吻合者术后应禁食,待肠蠕动恢复后方可进流质饮食.3.术后注意保暖防止着凉,咳嗽,影响切口愈合.保持大小便通畅,有便秘者应及时给通便药物,告知病人勿用力增加腹压以免疝复发.4.密切观察阴囊及切口有无渗血.因阴囊比较松弛且位置较低,渗血易积聚于此,为避免阴囊内积血和促进淋巴回流,术后可用"丁"字带将阴囊托起,抬高阴囊.5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽,便秘,排尿困难等.术后恢复重体力劳动不宜过早,以防疝复发.八,健康教育

（一）多吃营养丰富的食物,多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅.忌剌激性食物特别是烟酒.

（二）手术前劝患者戒烟,注意休息防止着凉引起咳嗽,在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口,必要时使用镇静剂.（三）患者术后卧床时间长时,指导患者练习床上大小便.（四）出院后仍需注意休息,可适当劳动,一般三个月内避免重体力劳动.

第七节腹部损伤

一,概念腹部损伤可分为开放性和闭合性两类.多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤,如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡,空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染,临床上常以肝,脾破裂和肠破裂多见.

腹部开放性损伤:

多系利器或火器伤所致,均有伤口与外界相通.腹部闭和性损伤:

伤后腹壁完整,但可合并内脏损伤,绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起.二,临床特点

（一）闭合性损伤:

一般伤情不重明无明显临床表现,如肝脾破裂主要表现为内出血.出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克.如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征,由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克.

（二）开放性损伤:

外伤后实质性脏器破裂造成出血,空腔脏器破裂造成腹膜炎.三,医疗目标抢救生命,修复创伤,预防感染.四,护理目标减轻焦虑配合治疗,身心舒适预防并发症.五,护理问题

（一）体液不足与失血,失液或腹膜炎性渗出有关.

（二）组织灌注量的改变与休克,体液损失有关.（三）疼痛与腹膜受炎性剌激脏器受损及皮肤伤口有关.（四）潜在的并发症多器官功能衰竭,腹腔脓肿,粘连性肠梗阻.（五）焦虑/恐惧与意外事故,病情严重后果难以预测有关.六,专科评估

（一）了解伤情及受伤后病情发展,如受伤时间,暴力程度,方向,速度及受伤部位,受伤后有无腹痛,腹胀,恶心,呕吐等.

（二）生命体征及尿量的变化,腹膜剌激征的程度,范围,注意有无休克表现.（三）病人红,白细胞计数,血色素,B超,CT等辅助检查结果.（囚）病人情绪反应,有无烦躁,表情淡漠,紧张等.七,护理措施

（一）观察期病人的护理1.严密监护,每15～30分钟测量体温,脉搏,呼吸,血压及神志.2.体位观察期间病人应绝对卧床,不能随意搬动病人（包括大小便也应不离床）.如做特殊检查.应护送病人,轻抬轻放,病情平稳后可取半卧位.3.病人应绝对禁食,给予胃肠减压,可减轻腹胀,减少肠液外瘘,应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质,色,量.4.建立通畅的静脉通路,记录24小时液体出入量,必要时留置导尿.5.观察期间禁用镇痛剂,以免掩盖病情.6.禁止灌肠,防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情.7.根据医嘱应用广谱抗生素,预防和治疗腹腔感染.8.加强与病人的沟通,关心病人,解除紧张,焦虑情绪以配合治疗.9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂,全身情况有恶化趋势应终止观察,进行手术.

（二）术前护理除观察期间

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