德阳市建设工程质量安全监督备案申报表.docx
《德阳市建设工程质量安全监督备案申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《德阳市建设工程质量安全监督备案申报表.docx（18页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
德阳市建设工程质量安全监督备案申报表
建设工程质量安全监督备案
申
报
表
工程名称：
建设单位：
（盖章）
（申报单位）
申报日期：
德阳市建设工程质量安全监督站制
填表说明：
1、建设单位在申请施工许可证时在窗口领取申请表或自行下载如实完整的填写各方责任主体单位基本情况。
2、深基坑工程分为单独办理施工许可和与单位工程一起办理施工许可两种情况，单独办理施工许可时，设计单位填写基坑支护设计单位，总包单位即基坑支护施工单位；和单位工程一起办理时设计单位填写单位工程的设计单位。
3、工程概况分为深基坑工程、建筑工程、市政工程三个类别，根据工程项目类别选择填写，当单位工程包含深基坑施工时，应同时填报单位工程和深基坑工程概况。
4、附表1各相关责任主体单位根据项目当前实际情况勾选，并签字和签章，对勾选的内容真实性负责，本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。
5、附表2各相关责任主体单位根据项目当前实际情况填报，并签字和签章，对填报的内容真实性负责，本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。
6、窗口受理了符合条件的材料后，组织对施工现场进行踏勘。
建设各方责任主体基本情况
建
设
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
法人代表
联系电话
项目负责人
联系电话
现场负责人
联系电话
勘
察
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
注册岩土工程师
注册证号
设
计
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
注册建筑师
注册证号
注册结构工程师
注册证号
图
审
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
基
坑
监
测
名称
地址
资质等级
资质证书号
项目负责人
联系电话
监
理
单
位
名称
地址
资质等级
资质证书号
项目总监
姓名
联系电话
资格证书号
项目专监
姓名
专业及资格
证书号
姓名
专业及资格证书号
监理员
姓名
专业及资格
证书号
姓名
专业及资格证书号
总
包
单
位
名称
地址
资质等级
及证书号
安全许可证号
法人代表或
委托负责人
联系电话
企业安全负责人
联系电话
企业技术负责人
联系电话
项目经理
姓名
联系电话
资格等级
及证书号
安全考核证号
项
目
管
理
人
员
项目技术
负责人
资格等级
及证书号
施工员
资格等级
及证书号
质量员
资格等级
及证书号
材料员
资格等级
及证书号
资料员
资格等级
及证书号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
安全员
安全考核证号
工程概况（深基坑工程）
工程质量目标
安全文明
施工目标
工程造价
万元
投资性质
合同开工日期
合同竣工日期
见证取样送检人
及备案号
以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料如实填写，支护结构类型、地下水控制类型选择注中对应的代号，当采用“其它”的项目，需填写具体的内容。
重要性
等级
地上
层数
地下
层数
开挖深度
（m）
基坑开挖面积（m2）
支护结构
类型
地下水
控制类型
备注
注：
支护结构类型：
A悬臂式桩排；B桩排+锚杆；C桩排+内支撑；D地下连续墙；E水泥土挡墙；F喷锚与土钉墙;G复合支护；H放坡;其它。
地下水控制类型：
O明排;P侧壁止水（帷幕）；Q深井降水；R封底止水。
工
程
进
度
情
况
□未开工□已开始施工□已完成支护施工
□基础已施工至±0□已进行上部结构施工
其他需要说明的问题
工程概况（建筑工程）
建筑面积
m2
结构类型
层数
地下层地上层
总高
m
工程质量目标
安全文明
施工目标
工程造价
万元
投资性质
合同开工日期
合同竣工日期
见证取样送检人
及备案号
以下内容需根据施工图审查机构审查通过的设计文件和勘察资料在所选项目打“√”，凡属“其它”的项目，需填写具体的内容。
工
程
基
本
情
况
基础结构型式
筏板或箱型基础
独立柱基
条型基础
墩基础
桩基础
其它
地基类型
天然地基
复合地基
复合地基类型
CFG复合地基
振冲复合地基
高压旋喷复合地基
压力灌浆复合地基
换填地基
其它
桩基础类型
普通预制桩
预应力管桩
振动沉管灌注桩
大直径人工挖孔桩
其他类型桩基
钢结构
（包括网架结构）子分部
普通钢结构
网架
预应力结构工程
建筑节能
设备安装
配电系统
给排水
自动喷淋
公用建筑装饰及吊顶
楼宇对讲系统
建筑幕墙
石材
玻璃
铝塑板
其它
结构转换层
新技术、新工艺、
新材料采用情况
备注
工程概况（市政）
工程规模（长度、管径或面积）
合同开工日期
合同竣工日期
工程类别
工程造价
万元
勘察文件
施工图设计文件
见证取样送检人及备案号
以下表格需根据相关设计文件、勘察文件填写，在所选的相关项目打“√”或填写具体内容。
工
程
基
本
情
况
桥
梁
基础类型
下部结构类型
上部结构类型
（有预应力选1，无预应力选2）
桩
基础
刚性扩大基础
其
它
桥墩
桥台
承台
盖梁
简支梁
连续梁
拱
桥
刚架桥
斜拉桥
钢结构
其
它
1
2
1
2
1
2
1
2
桥梁全长（m）
荷载等级
桥梁最大跨径（m）
备注
单跨（联）
多跨（联）
城－A级
城－B级
河堤
基础类型
主体结构类型
全长（m）
备注
桩基础
砼基础
有卸
荷台
无卸
荷台
下穿隧道
基础类型
主体结构类型
泵房
全长（m）
开挖方式
备注
桩基础
钢筋砼底板
框架
U型槽
有
无
道路
面层结构类型
道路全长（m）
道路宽度（m）
备注
水泥砼
沥青砼
排水
管径（mm）
管道类型
全长（m）
备注
雨水主管
污水
主管
砼平口管
承插管
塑料管
工
程
基
本
情
况
给
水
设计压力（MPa）
管径（mm）
管道类型
备注
钢管
PCCP管
球墨
铸铁管
电力浅沟
全长（m）
结构类型
备注
U型槽
排管
砖砌体
煤
气
设计压力（MPa）
管径
（mm）
全长（m）
重要
穿跨越
管道类型
备注
钢管
PE管
其它
水处理构筑物
几何尺寸（m）
基础类型
主体结构类型（有预应力选1，无预应力选2）
备注
钢筋砼底板
其它
现浇
预制安装
1
2
1
2
新技术、新工艺、
新材料采用情况
附表1：
德阳市建设工程开工安全生产条件自查表
序号
安全生产条件审查内容
1
项目安全生产责任体系是否建立；是否按规定组建了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，且安全管理机构人员已到位；已签订文明施工责任书。
□是□否
2
是否已结合工程结构特点编制了有针对性的施工组织设计，并按照规定程序审批、论证完毕，各项专项方案是否有编制计划。
□是□否
3
是否针对建设工程特点编制了工程项目安全生产事故应急预案。
□是□否
4
施工现场临时用电符合是否规范要求。
□是□否
5
施工现场已设置了高度不低于2.0米，厚度不小于0.24米的实体材料围墙或装配式彩钢板围挡，打围严密。
已悬挂“五牌一图”。
已悬挂“重大危险点源公示牌”。
□是□否
6
施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砼或沥青砼硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线。
□是□否
7
施工现场“三通一平”已完成。
工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。
民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求。
8
施工现场已经安装德阳市建安网□是□否
施工单位意见：
（章）
年月日
监理单位意见：
（章）
年月日
建设单位意见：
（章）
年月日
注：
本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份为质量安全监督备案的附件材料。
附表2：
施工现场周边环境安全评估表
安全评估人员
序号
评估项目
评估情况
结论及相应措施
1
毗邻高压线的状况
2
施工对毗邻建筑物、构筑物的影响
3
深基坑施工对周边环境的影响
4
施工对周边通信、道路等公用设施的影响
5
施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围档是否牢固可靠
6
施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响
7
施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害
8
拟使用起重机械设备对周边环境的影响
9
其他可能造成严重后果的危险源
现场负责人签字：
施工单位（章）
年月日
现场负责人签字：
监理单位（章）
年月日
现场负责人签字：
建设单位（章）
年月日
注：
1、本表内容如填写不下应另附页；2、本表一式四份，建设、监理、施工单位各一份，另一份作为质量安全监督备案的附件材料。
工程名称
施工安全监督编号
一、危险性较大的分部分项工程清单
是否涉及
部位（如涉及）
（一）基坑工程
开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。
2.采用起重机械进行安装的工程。
3.起重机械设备自身的安装、拆卸。
（四）脚手架工程
1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
危险性较大的分部分项工程清单
2.附着式整体和分片提升脚手架工程。
3.悬挑式脚手架工程。
4.高处作业吊篮。
5.自制卸料平台、操作平台工程。
6.新型及异型脚手架工程。
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于15m。
2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于10m或不良地质地段、特殊岩土地段的路堤、挖方边坡。
（六）拆除工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
（七）暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
（八）其它
1.建筑幕墙安装工程。
2.钢结构、网架、和索模结构安装工程。
3.人工挖扩孔桩工程。
4.地下暗挖、顶管及水下作业工程。
5.装配式建筑混凝土预制构件安装工程。
6.大体积混凝土双层或多层钢筋绑扎工程。
7.便桥、临时码头工程。
8.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
是否涉及
部位（如涉及）
（一）深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（二）模板工程及支撑体系
1.各类工具式模板工程：
包括大模板、滑模、爬模、飞模、挂篮、隧道模等工程。
2.混凝土模板支撑工程：
搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
3.承重支撑体系：
用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。
（三）起重吊装及安装拆卸工程
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
2.起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
（四）脚手架工程
1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（五）建筑边坡工程
1.岩质挖方边坡高度大于30m。
2.土质挖方边坡、路堤边坡高度大于20m。
（六）拆除工程
1.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
2.文物保护建筑、优秀历史建建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。
（七）暗挖工程
采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。
（八）其它
1.施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
2.跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程。
3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
4.水下作业工程。
5.重量1000kN及以上的大型结构整体提升、平移、转体等施工工艺。
6.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
其他情况请附表书面说明
勘察单位负责人：
日期：
勘察单位（盖章）
设计单位负责人：
日期：
设计单位（盖章）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促组织施工单位、监理单位按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部第37号令）和四川省住建厅关于印发《四川省危险性较大的分部分项工程安全管理规定实施细则》的通知（川建行规[2018]3号）要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
建设单位负责人：
日期：
建设单位（盖章）
升级会员 