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医院管理制度细则

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[医疗质量]医院管理制度汇编

[医疗质量]医院管理制度汇编

请示报告制度

  凡有下列情况，必须在即时或24小时内向院领导或医务处报告。

1．    发生医疗事故，严重差错或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。

2．      病人发生意外事件。

3．    同时收治三人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。

4．    凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

5．    需紧急手术的病人无行为能力且单位领导和家属不在时。

6．    增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

7．    副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

8．    有关外宾、干部、侨胞、台胞医疗中的问题按综合科的报告制度执行。

9．    违反上述规定者责任自负。

医师值班制度

1．    医院是24小时运转，各种医疗岗位必须坚持工作人员值班制。

（1）    24值班者：

在完成医疗任务后，可以在值班室休息；

（2）    8小时值班者：

不允许睡觉。

2．    病房值班医师应了解本病房内所有病人的病情，必须做到晚查房全面巡视病人。

对危重、当日术后病人应重点查房，诊疗过程中遇有疑难问题，应逐级请示，不得擅自做主贻误病人抢救。

3．    值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开。

如有院外会诊必须离开时要找人代替。

去向及时通知本病房护士及电话总机，值班医师夜间必须在值班室留宿。

4．    值班人员不得看电视、干私活。

5．    节假日值班要设立交班本，危重病人要床旁交班。

6．    值班医师补休办法按人事处有关规定执行。

查房制度

1．    科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，住院医师、护士长、责任护士和有关人员必须参加，由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题，对上级医师的指示要认真执行。

2．    查房前医护人员要做好准备，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

3．    主任、副主任医师每周查房一次，主治医师每周查房两次，住院医师对所管病人每天必须查房2次。

4．    对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。

5．    查房内容：

（1）    科主任、主任医师、副主任医师查房：

要解决疑难病例、危重病例及审查新入院病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗方案；抽查病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理工作的意见；进行必要的教学工作。

（2）    主治医师查房：

要求对所管病人组每位病人进行系统查房，检查病历并纠正其中错误记录，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见，决定病人出、转院等。

（3）    住院医师查房：

全面巡视所管每位病人，对各项检查结果及时分析，下达当天的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，同时要了解病人思想情况，做解释、安慰等思想工作。

会诊制度

一．    一般规定：

1．    凡遇疑难病例并涉及他科问题时均可请求会诊。

2．    会诊任务应由本院二线值班医师及以上人员负责。

3．    申请会诊时应填写会诊通知单和会诊记录单，会诊单一律用钢笔书写。

院内会诊申请单要有本院医师签字，院外会诊申请应有主任签字。

4．    各科会诊单统一送医务处，同时在医务处的签收本上登记病人姓名。

各科必须每天14:

00以前到医务处取走会诊单并按规定完成会诊任务。

二．    院内会诊

1．    急会诊由主治医师口头或电话提出邀请，会诊医师必须在15分钟内到达。

会诊后填写会诊意见，各临床科室不得在非急诊手术前或上级医师查房前以急诊的形式要求做术前或上级医师查房前常规应做的特殊检查。

2．    普通会诊应在48小时内完成（二个正常工作日）。

3．    综合科、医保中心病人的会诊另行规定。

4．    全院大会诊：

由科主任提出，经医务处统一确定会诊时间，通知有关人员参加，医务处派人参加，遇特殊病人大会诊，应通知主管院长。

会诊由申请科室的科主任主持。

三、院外会诊

1、    请院外会诊：

本院不能诊治的疑难病例应写好病历摘要及会诊目的，经科主任同意，由医务处与有关医院联系，确定会诊时间，会诊时由主治医师以上医师陪同介绍情况，听取意见，必要时可携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料寄发有关医院，进行书面会诊。

2、    院外请我院会诊

（1）由医务处负责办理,科室接到会诊通知后应及时安排好外出会诊的医师（主治医师以上人员）,要保证会诊质量。

（2）未通过医务处而自行外出会诊者发生的任何问题医院不负任何责任。

  附件：

请院外会诊交费办法做如下规定：

一、    会诊费标准按卫生局规定：

一般病人：

主任医师一般会诊：

60元    

副主任医师一般会诊：

50元  

主治医师一般会诊：

40元    

特需病人（A级病房）

主任外宾会诊：

500元

副主任外宾会诊：

400元

主治医师外宾会诊：

300元

二、请院外会诊时，由医务处告知病房所需的会诊费，有病房通知病人或单位备款，接会诊大夫时将会诊费交到对方医院，并带回收据以便病人回单位报销（如不能报销时，经治医生可出具证明，由医务处盖章）

三、如系危重病人抢救、家属及单位无人在场，或属干部、外宾不能当时交付会诊费时，由所在病房凭“会诊费领取单”到住院处记帐，并由住院处盖章，医务处审核再到财务处取现款。

附：

会诊费领取单

科别    

病人姓名    

被请会诊医院    

被请会诊医师    

会诊费    

会诊时间    

病房经手人    

医务处审核盖章    

住院处记账盖章    

转院、转科制度

1．    医院因限于技术、设备条件、或特殊疾病，不宜在本院治疗者，由科内讨论或科主任提出，写出病历摘要，医务处与有关医院联系会诊，征得同意后方可转院。

2．    病人转院要在病情稳定或采取相应措施保证途中安全情况下再行转院，转院时要办离院手续，并将病历摘要或出院小结随病人转去。

3．    病人转科需经转入科会诊同意，转科前由经治医师写好转科志，通知住院处登记，按联系时间转科，转出科室需派人陪送到转入科，向值班人员交代病情。

转入科主管医师要写转入志并通知住院处。

病历讨论制度

1．    疑难危重病例讨论：

凡遇疑难、危重病例，应有科主任或主任医师主持，及时组织有关人员参加讨论，以确定病人的诊断和治疗方案，并记录在病历中及疑难病例讨论登记本。

2．    术前病历讨论：

（1）    各科室根据本科特点具体制定讨论范围，凡中等及以上手术的病历应进行详细的病历讨论，未经讨论一律不准进行手术。

（2）    由副主任医师或以上医师主持，组织术者、助手及本组医师参加，要认真详细记录。

（3）    对术中、术后可能发生的情况要充分讨论，并在手术知情同意书中写明，由主管医生如实向家属介绍，征得家属同意，签字后方可手术。

3．    死亡病历讨论：

（1）    凡住院死亡的病历，均在病人死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。

（2）    死亡病历讨论由病房主治医师主持，如特殊病例应由科主任主持，必要时请医务处参加。

（3）    讨论意见应记录在病历中、病人死亡卡片及死亡病例讨论登记本上。

手术管理制度

1．    凡实行重大、复杂手术、致残手术、新开展手术、外宾和司局级以上领导手术，均应采取慎重态度，填写“特殊手术申请单”报医务处，经院领导审批后方可实行。

2．    除急症手术外，手术前一天由医师填写手术通知单送交手术室，统一安排手术。

3．    术前应由患者本人签署手术知情同意书。

病人填写委托书者，可由被委托人签署。

如遇紧急手术者，病人无行为能力且家属不在时，报医务处或院总值班可行手术治疗，但病历中必须详细记录以便备查。

4．    术前完善必要的检查，纠正全身一般情况后（除急症手术外）方可安排手术。

5．    手术者于手术前认真核对病人姓名、性别、床号、诊断、手术部位，方可施行手术。

6．    参加手术人员在术中对病人应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在病人清醒状态下更应严格执行医疗保护性制度。

7．    手术结束，要对病人的全身情况和手术情况做一全面严格检查，护士要经两人核对手术器械和敷料数目后方可缝合。

8．    手术完毕，由术者及时书写详细手术记录，主任或院长因故不能书写时，应由第一助手书写，由术者审核签字。

9．    手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由病人本人签字，病人填写委托书者，可由被委托人签字。

手术后，麻醉医师应将患者送回病房并与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。

10、    严格遵照各级医师手术范围，合理安排手术人员。

11、    手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况），由在场的最高职称的人员决定替代人员。

附件：

      特殊手术申请报告单

申请科室        床号        病人姓名        性别    

年龄        住院号        入院日期        国籍    

工作单位        职务    

简要病史    

入院诊断    

手术名称    

手术理由    

术者    

麻醉方式麻醉师    

手术日期    

科主任签        综合科主任签字    

院领导审批    

申请日期        病房组长        经治医生    

“医师处方权”规定

“医师处方权”是卫生行政部门根据《中华人民共和国执业医师法》规定给予医师的一种专有的权利，体现了国家对人民群众生命健康的关怀，也体现了对医师的信任和委托。

因此，医师在行使处方权时，必须严肃认真，对人民群众高度负责。

为加强对这一工作的管理，特制定本规定。

一．凡是医学院校毕业的医师，依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健、科研科室中执业的专业医务人员，可申请处方权。

二．医师填写申请处方通知单，经各科主任审批后，医务处审核、登记备案，并将医师签字留样给药剂科（中、西）及有关科室。

药剂科凭此样本接受处方，配发药品。

三．实习医师、进修医师不得单独行使处方权，除在处方上签有本人名字外，必须有指导医师签字盖章，方可配发药品。

四．保健医生（是指本院职工保健室）、防保科、骨伤科、产前检查、中西药剂科等的处方权，需经学术委员会审批，医务处审核，只限在其工作范围内行使处方权，同样要留签名字样给药剂科（中、西）备案。

五．调出和离退休医师，凡已办过手续者，由人事处和本科及时向医务处提出，撤销其原有签名留样，不再有处方权。

如因工作需要反聘回院者，由人事处通知医务处，从事临床工作仍保留其原有处方权。

六．凡是没有处方权者，如私自开药，破坏处方权制度被发现后，除不予配发药品外，并按违纪处理。

附件：

            处方权申请单

一．根据医院处方权有关规定，我科__________医师经科内审核，可享有处方权，请审批。

              致

                科主任签字_____________

              申请日期  年  月  日

二．申请人请按顺序到下列部门办理签字：

病房药房    儿科药房    门诊药房    盖章处

中药房    急诊药房    门诊办公室    医务处

              医务处盖章

年  月  日

三．签字要求：

在《北京友谊医院医师处方权签字样表》“姓名处”用钢笔正楷签自己的名字，在“签字处”签手写体。

差错事故医疗问题登记报告处理制度

各科均应建立差错事故登记制度，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训。

1．    各科应建立差错事故登记本，作为对工作人员考核内容之一。

2．    严重医疗差错、事故应立即向有关主管部门口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报主管部门。

3．    医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。

4．    问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务处可派人协助解决。

5．    如形成纠纷，科内指定有关人员接待家属。

6．    如需提交医疗服务质量监控委员会讨论的由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见。

关于新药临床使用的规定

新药临床试用是医药科学研究的重要组成部分,也是提高医疗质量的重要措施之一,医疗单位应根据卫生部门的规定,在确保病人安全的前提下,积极承担新药临床试用工作,以促进医院药物治疗水平的提高和加速新药研制的发展.

为加强我院新药临床的管理和领导,遵照卫生部和国家药品监督管理局的有关文件,并经院药事委员会讨论通过,对我院的新药临床试用特作以下规定.

一．研制新药的单位，委托我院进行新药临床试用必须持省市卫生行政部门介绍信，统一由药理基地办理有关手续，并经有关科室主任同意，药剂科、医务处审核后方可进行临床观察。

医院其他科室和个人不得擅自接受新药临床观察，如经发现，立即停止其临床观察，有关人员及科主任必须作书面检讨，并视情节给予必要的批评和处理。

二．凡外商赠送的药品必须根据（83）京卫药字第145号转发（82）卫药字27号文件精神，医务处备案批准后方可用于临床。

三．凡是用未列入药典或付药典的创制新药，研制单位应向我院提供新药的质量标准草案，质量检查数据、毒性试验和药理试验结果及使用说明等资料，并有省市卫生厅（局）临床观察批文，以供审批参考。

（凡试用已列入药典或付药典的仿制新药亦相同）。

四．药剂科应向医务处提供新药临床的咨询性意见，并积极配合医务处安排落实新药临床工作，并做好进药、分装、定价、发药等具体工作。

所有观察药品及赠送药品，一律由药剂科统一管理。

五．承观科科主任应加强对新药使用的领导，并确定专人负责签订“新药临床观察协议书”，制订临床试用计划和方案，统一临床观察指标，按期做出疗效总结，以及审查临床总结报告等。

六．新药临床试用总结报告，须经本科室讨论，科主任审查后，由药理基地或医务处统一发出。

无药理基地或医务处盖章一律无效。

七．研制新药单位，委托我院进行临床观察时，需拨给适当科研经费，观察费的分配办法按经济管理办公室有关规定执行。

八．经医务处批准的新药临床观察，观察期间有关事宜，医务处负责组织协调工作。

九．如科室及个人违反上述规定，一经查出，视情节进行经济处罚

十、凡由我院牵头做为组长单位进行观察的新药，研究实施方案时需通知药理基地及医务处

十一、新药观察期间或使用期间如发现药物不良反应，应及时报医务处或药剂科。

附：

          新药临床观察协议书

本协议观察药物由送观单位保证符合卫生部和国家药品监督管理局有关规定，承观单位保证按北京友谊医院“关于新药临床使用的规定”施行。

药品名称（中文）

      （原文）

药品剂型：

              剂量单位：

药品来源：

药学资料：

临床观察目的：

承担观察科室：

观察指标：

观察药物数量：

            收药人签字：

观察病例数量：

观察时间：

观察费用：

            收费经手人签字：

药剂科咨询意见：

医务处审核意见：

送观单位公章：

          承观单位公章：

联系人签字：

            联系人签字：

                    科室负责人签字：

年  月  日

关于麻醉药品使用办法的规定

根据“北京市麻醉药品管理实施办法”的要求，并经院药事委员会通过订出我院麻醉药品使用办法如下：

一．    符合“正常使用”麻醉药品规定的病人，由有麻醉药品处方权的医师开方（专用红色处方），凭方给药。

每张处方用量，注射剂一般不超过五日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过五日量，连续使用不得超过七天。

病房使用麻醉药品时，医师除在医嘱上记载外，应另开处方，由护士汇总后补足基数。

处方应书写清楚，写名诊断和病历号，签全名。

无病历者不能开方给药。

二．    主治医师以上的医师经区卫生局培训、考试合格，取得“北京市麻醉药品处方权资格证书”，可获得麻醉药品处方权。

三．    无麻醉药品处方权的住院医师，夜班急诊抢救需要给病人使用麻醉药品时，可开一次量，限在院内注射。

事后需有麻醉药品处方权的医师签字，方能销账。

四．    进修医师、实习医师、研究生无麻醉药品处方权，在工作中需要使用麻醉药品时，需经有麻醉药品处方权的医师签字。

五．    癌症病人需使用麻醉药品止痛时，住院患者按处方给药，不能住院治疗的实行“麻醉药品专用卡”制度。

医师凭“专用卡”开具麻醉药品处方并登记病历，每次不超过五日用量。

药房发给麻醉药品时，需将处方量记入专用卡及晚期癌症病人应用麻醉药品登记表。

从第二次取药起，需将上次用过的空瓶交到药房统一销毁。

六．    外地来京治疗的晚期癌症病人，出院时，根据病情开方给药。

此类病人离京时，允许携带少量途中需要的麻醉药品（不超过三日量）。

七．    毒麻限剧药的管理范围

1．    阿片类：

阿片酊、复方桔梗片。

2．    盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片（美施康定、菲康定）

3．    可待因片、注射液。

4．    盐酸阿布吗啡和丙稀吗啡。

5．    杜冷丁、安侬痛、芬太尼、美散痛。

6．    罂粟壳。

八．    罂粟壳凭医师处方调配，不得单方使用，一次处方不超过七日用量。

九．    麻醉药品专用处方及含罂粟壳的中药调剂处方，应由中、西药剂科留存三年备查。

关于综合科管理的规定

一．    综合科包括：

一门诊、二门诊、干部病房和医保中心。

是专门负责外宾、高干和特需患者医疗、保健任务的综合性科室。

二．    在院党委领导下，指定一名业务院长分工主管综合科的医疗、管理工作；必要时主持重要会诊和抢救，审批各项请示报告；定期检查病房及门诊的工作。

三．    医务处、门诊部、护理部各指定一名领导负责联系综合科、协助主管院长管理日常的医疗事务和检查各项规章制度的落实，并协调各科室的有关工作。

四．    综合科设正、副主任全面负责该科的医疗、行政管理工作，发现问题及时向责任科室的主任反映，并报告主管院长解决。

五．    各科室在综合科医疗工作规范

（一）    选派医师

1．    在综合科工作的各科医师固定工作时间不得少于6个月。

2．    在综合科工作的各科（内科除外）应指派一名副主任医师或以上医师专门负责医疗工作；经治医师必

须为医德好的高年住院医师（临床工作≥3年）担任；门诊医师必须由高年主治医师或以上的医师担任。

3．    各科在更换各级医师前1个月，须书面将名单报医务处审批后方能换人。

4．    综合科病人的各项医疗辅助检查，由各医技科室派有经验的人员负责执行，不能由进修人员担任。

（二）会诊：

  需要院内外多科会诊时由医务处组织，经治医师将病历摘要送医务处，被通知的各科会诊人员应按时到达会诊地点，严格按照我院《关于综合科院内外会诊的有关规定》执行。

（三）收住院程序：

1．    一门诊病人属我院合同者，各科开住院证后统一交到一门诊，由综合科管床医师统一安排。

急需住院但暂时无床时，可收入普通病房或急诊留观。

2．    非我院合同的司局级患者原则上不接受，特殊情况要求住我院综合科时，应出具患者职务、职称的单位证明，（如为本院人员介绍，须留下本院介绍人姓名和科室）交医务处特批，医务处批示及住院证交一门诊。

但原则上先收本院合同病人。

3．    我院合同副部级或以上患者（或相当于副部级待遇知名人士、专家、学者）须住院者，应优先安排住院。

4．    医保中心合同干部按干保程序应当日收住院，特需病人由医保中心统一安排。

（四）交班制度：

1．    各临床科室在综合科病房有住院病人，请每周三、五分别到医保中心四层会议室、综合科四层多功能厅大交班。

科室参加交班人员要求：

科室住院医师、专门负责的副主任医师或科主任。

交班的目的是了解情况、及时协调医疗工作。

2．    主管院长、医务处、护理部分管该项工作人员按时参加每周交班。

（五）保密制度

  在综合科工作的医师，进科前由综合科进行有关保密规定的教育并有相应记录，同时，工作期间严格执行保密规定。

（六）病情上报制度

  遵照北京市卫生局下发关于《领导干部病情报告规定》的文件，对所收治病人按规定向上级领导部门汇报。

  综合科除遵守全院的有关医疗制度外，根据该科的特点制订“综合科工作制度”，各有关责任科室皆须严格执行。

六．违反以上规定处以50~500元罚款。

开展新技术/新疗法申报规定

1．    我院新技术/新疗法的标准为：

在我院首次开展并在国内、国外处于先进水平的新技术/新疗法。

2．    在我院执业许可项目上没有或在国内首次开展的新技术/新疗法需经院长审批并上报卫生局。

3．    所应用的新技术/新疗法要有医疗技术论证且不违反医学伦理学。

4．    涉及的新仪器、新设备需要有医工部的批件。

5．    准备开展新技术、新疗法的科室填写《开展新技术/新疗法申报表》一式三份，报医务处。

6．    在接到批准文件后，可按照新技术/新疗法所涉及的规定开展此项工作半年。

并由科室副主任医师以上人员负责开展此项新技术。

7．    所开展的新技术新疗法应确保病人的安全，并有知情同意书及相应的措施与紧急处理预案。

8．有关科室应及时做半年来开展新技术/新疗法的总结并交报医务处，根据工作总结医务处再次审核，合格后由医院质量管理委员会讨论通过并由主管院长签发正式批准文件（所有向卫生局申报的新项目需经院长审批）。

科室方能