提升影像科手术符合率的PDCA.docx
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提升影像科手术符合率的PDCA
提高影像科手术符合率的PDCA
第1步、
原因：
2014年上半年（1~6月份）影像科手术符合率平均88.7%，低于二级甲等医院所的标准的影像科手术诊断符合率标准（大于90%）
统计如下：
统计每月在我科行检查并在我院手术的所有病人诊断结果，每个月末在病理科取得病理结果，结合我科发出的诊断报告，由专人符合归纳、整理，列出符合与不符合的结果。
具体报告见我科手术符合率记录本。
影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪
2014年1—6月手术符合率统计表（表1）
月份
1
2
3
4
5
6
总计
总例数
22
19
22
20
22
14
119
符合例数
19
17
19
17
18
12
102
不符合例数
3
2
3
3
4
2
17
手术符合率
86.4
89.5
86.4
85.0
81.8
85.7
85.7
2014.01影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=86.4﹪
2014.02影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=89.5﹪
2014.03影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=86.4﹪
2014.04影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=85.0﹪
2014.05影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=81.8﹪
2014.06影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=85.7﹪
2014年1—6月份影像科手术总符合率（﹪）=
×100﹪=85.7﹪
结果分析：
从上图可以看出①2014年1—6月份影像科手术符合率低于二级甲等医院规定的90﹪。
②我院2014年4—6月份影像科手术诊断符合率存在降得更低的趋势。
第2步、
为了能够使影像科手术符合率能够得到一定的提高，提高影像科的诊断水平，协助临床诊断病情，切实保证患者健康安全，加强影像科的业务能力，真正达到二级甲等医院所规定的范围，影像科在2014年7月2号由科室质量控制管理小组牵头，组织全科质量控制骨干成员，分别针对2014年1—6月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院在我科行相关影像检查的手术病人119例，结果发现102例报告符合手术诊断结果，17份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断符合率仅有85.7﹪，手术诊断不符合率达14.3%。
就其原因分析如下：
原因汇总：
1.医师责任心有待提高6
2.审核制度执行不完善5
3.报告书写规范不熟悉3
4.考核制度执行不力1
5.业务能力有待提高1
6.其他1
统计表
影像诊断与手术诊断不符合原因
张数
累计张数
百分比（﹪）
累计百分比（﹪）
医师责任心有待提高
6
6
35.3
35.3
审核制度执行不完善
5
11
29.4
64.7
报告书写规范不熟悉
3
14
17.6
82.3
考核制度执行不力
1
15
5.9
88.2
业务能力有待提高
1
16
5.9
94.1
其他
1
17
5.9
100
合计
17
100
影像科手术诊断符合率不达标原因分析排列图
取占80﹪的例数追究原因
经过影像科质量控制小组分析讨论：
造成我科手术诊断符合率较低的主要原因是以下三个方面①医师责任心有待提高。
②审核制度执行不完善。
③报告书写规范不熟悉。
第3步、
因此影像科质量控制小组特提出以下改进措施：
由科室质量控制小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91﹪以上范围内。
第4步、
NJDCYY－YXK－GZZD－033
南京市大厂医院影像科
关于提高手术诊断符合率的规定
科室各相关人员：
经统计，2014年上半年，我科手术诊断符合率一直低于90%，并存在逐渐下降的趋势，没有达到二级甲等医院所规定的标准（
）.平均值仅达到了85.7﹪，科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：
由质控小组负责，安排专人定期对报告诊断书写质量进行专项督查，目标能使我科手术诊断符合率在两个月内提升到91.0﹪，并以六个月为一周期，能稳定在91.0﹪以上范围内。
，因此针对影像科现状，特制定如下措施：
1.加强对报告书写规范的学习和培训，对报告每月进行评定并公布结果，针对所发现的问题进行排除并改进，逐渐报告书写的规范化和制度化。
2.加强科室内思想道德建设和行风记录督查，提高医技人员的工作责任心和积极性，强调医疗行业的重要性和责任心，端正各级人员的工作态度。
3.加强审核制度的严格化，上级医师日常审核和中、夜班急诊报告的复审进一步规范化。
影像科质量控制小组
2014-07-02
制定：
影像科质量控制小组审核：
贾斌发布：
质控小组
改进目标图
第5步、
附件：
1.影像科质量控制小组会议记录
2.影像科手术诊断符合率统计记录
3.影像科手术诊断符合率原始记录
4.影像科质量控制骨干成员分析记录
5.不符合手术诊断报告记录
6.影像科质量控制小组讨论制定的改进规定记录
7.影像科专人检查记录
8.影像科报告书写培训记录
9.影像科审核记录
10.影像科思想道德教育记录
2014年7—12月手术符合率统计表
月份
7
8
9
10
11
12
总计
总例数
23
23
22
21
24
14
127
符合例数
21
21
21
20
24
14
121
不符合例数
2
2
1
1
0
0
6
手术符合率
91.3
91.3
95.5
95.2
100
100
95.3
2014.07影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=91.3﹪
2014.08影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=91.3﹪
2014.09影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=95.5﹪
2014.10影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=95.2﹪
2014.11影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=100﹪
2014.12影像科手术符合率（﹪）=
×100﹪=100﹪
2014年7—12月份影像科手术总符合率（﹪）=
×100﹪=95.3﹪
第6步、
2014年下半年与2014年上半年对比图
1,72..83..94.105..116..12平均数
2014年7—12月份手术诊断符合率折线图
从上图可以看出2014年下半年与2014年上半年对比手术诊断符合率有了明显的提高，且全部大于91﹪，且达到了一个周期（六个月）。
2014年7—12月份平均手术诊断符合率为95.3﹪.
目标达成率﹪=
×100﹪=
×100﹪=181﹪
85.7﹪
91.0﹪
95.3﹪
改善前
目标值
改善后
2015年1月5日影像科质量控制小组针对提高手术诊断符合率的效果进行专门会议（见附件）。
效果评价：
经过6个月的改进（3个循环），影像科手术诊断符合率平均值为95.3%，且稳定在91%以上，目标达成率为181%，已达到预期目的。
第7步、
总结经验，2014年下半年影像科手术诊断符合率平均值95.3%，较2014年上半年有了明显的提高，达到了二级甲等医院的标准，讨论记录保存科室质控文件中。
第8步、
2015年1月5日在效果分析会议上，影像科质量控制小组和骨干成员针对2014年7—12月份的手术诊断符合率进行分析讨论，总结全院下半年在我科行相关影像检查的手术病人127例，发现121例报告符合手术诊断结果，还有6份报告与手术诊断结果不完全符合，手术诊断不符合率约4.7%，。
就其原因再次分析：
2014年7-12月影像科手术诊断不符合率原因分析图
原因汇总：
1考核制度不力3
2诊断术语不清1
3业务能力欠缺1
4检查设备老化1
统计表
影像诊断与手术诊断不符合原因
张数
累计张数
百分比（﹪）
累计百分比（﹪）
考核制度不力
3
3
50%
50
诊断术语不清
1
4
16.7%
66.7%
业务能力欠缺
1
5
16.7%
83.4%
检查设备老化
1
6
16.6%
100
合计
6
100
影像科手术诊断不符合原因分析排列图
取占50﹪的例数追究原因
经过影像科质量控制小组分析讨论：
造成我科手术诊断与影像诊断不符的主要原因①考核制度不力。
②业务能力欠缺。
第9步、
因此影像科质量控制小组特提出以下改进措施：
由科室质量控制小组负责，制定考核措施，安排专人负责，目标能使我科手术诊断符合率在提升到97﹪，并以一年为一周期，能稳定在97﹪以上范围内。
第10步、
NJDCYY－YXK－GZZD－044
南京市大厂医院影像科
关于再次提高手术诊断符合率的规定
科室各相关人员：
经统计，2014年下半年，我科手术诊断符合率平均95.3%，达到二级甲等医院所规定的标准（
），但还是存在一定的问题。
科室质量控制管理小组对问题报告进行了统计和分析后，决定：
从2015年起，对诊断不符报告将实行考核制度，以此促进和监督医师的报告书写责任性，目标能使我科手术诊断符合率在半年内提升到97.0﹪，并以一年为一周期，能稳定在97.0﹪以上范围内。
，因此针对影像科现状，特制定如下措施：
1加快考核制度的建立，以此督促报告医师的工作责任心，杜绝错位字及相关主观性错误。
2加强科内业务学习，鼓励大家利用业余时间充电和外出学习，提出业务能力。
影像科质量控制小组
2015-01-05
制定：
影像科质量控制小组审核：
贾斌发布：
质控小组
改进目标图
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