药品零售连锁企业筹建申请表_精品文档.doc
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附件1
编号：
药品零售连锁企业筹建申请表
拟办企业名称
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。
4、内容填写应准确、完整，不得涂改。
5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。
。
6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
7、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
8、本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载，
网址：
。
申请时间：
年月日
温州市药品监督管理局制
药品零售连锁企业筹建提交的材料
序号
材料名称
页码
审核结果
1
药品零售连锁企业筹建申请表。
2
拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。
3
股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（提供原件审验）。
4
拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。
5
拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。
6
申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。
本企业承诺：
1、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；
2、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
3、若有违反，依法承担一切法律责任。
拟办企业法定代表人（签名）：
年月日
药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况
拟办企业名称
拟注册地址
拟设仓库地址
建筑面积
常温库
㎡
阴凉库
㎡
冷库
㎡
拟办企业类型
拟注册资本
拟任法定代表人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
拟任企业负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
拟任质量管理负责人
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
拟经营范围
发起人
执
业
药
师
姓名
专业类别
证号
发证日期
发起人签字
法定代表人签字：
联系电话：
年月日
被委托人签字：
联系电话：
年月日
县（市）药品监
督管理局意见
经办人：
年月日
负责人：
年月日
市
药
品
监
督
管
理
局
意
见
经办人：
年月日
处室负责人：
年月日
分管局长：
年月日
同意
筹建
的内
容和
事项
企业名称
法定代表人
注册地址
企业负责人
仓库地址
质量负责人
经营范围
经营方式
附件2
编号：
《药品经营许可证》（零售连锁）验收申请表
筹建企业名称
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。
4、内容填写应准确、完整，不得涂改。
5、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。
。
6、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
7、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
8、本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载，
网址：
。
申请时间：
年月日
温州市药品监督管理局制
《药品经营许可证》（零售连锁）验收提交的材料
序号
材料名称
页码
审核结果
1
《药品经营许可证》验收申请表
2
工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件复印件。
（提供原件审验）
3
法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件。
4
公司章程。
5
筹建企业组织机构情况和相关人员任职情况。
6
注册地址、配送中心地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋的产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址。
7
依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书复印件（提供原件审验）。
8
质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验的说明。
9
筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）及仓储设施、设备目录。
本企业承诺：
4、本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责；
5、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
6、若有违反，依法承担一切法律责任。
拟办企业法定代表人（签名）：
年月日
申请验收药品零售连锁企业基本情况
筹建企业
名称
注册地址
邮政编码
仓库地址
联系电话
企业类型
注册资金
法定代表人
职务
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
企业负责人
职务
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
质量管理
负责人
职务
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
质量管理机构负责人
职务
职称
学历
从事药品经营管理工作年限
经营范围
药学技术人员（填写不下可另附页）
姓名
职称
学历
专业
所在部门
从事岗位（或职务）
质量管理机构情况
部门
人数
其中执业
药师人数
药师以上人数
（除执业药师以外）
药师以下
人数
无药学技术职称人数
质量管理部门
质量验收组
质量养护组
质量管理、仓库的设施等主要情况
质量管理
机构
养护室建筑面积㎡
计算机台数
使用部门
数量
型号
质量管理组
入库验收记录用
出库复核记录用
养护仪器设备
仪器设备名称
型号
合格证号
检定日期
仓库
建筑面积㎡
阴凉库㎡
常温库㎡
冷库㎡
设施设备名称
型号
使用地点
运
输
能
力
车辆
型号
使用部门
法定代表人签字:
联系电话:
年月日
被委托人签字:
联系电话:
年月日
附件3
药品零售连锁企业《药品经营许可证》
申领、变更申请补正材料通知书
编号：
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们提交的□药品零售连锁企业筹建申请
□药品零售连锁企业验收申请□药品零售连锁企业变更申请材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。
需补正材料：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
特此通知。
温州市药品监督管理局
年月日
附件4
药品零售连锁企业筹建申请受理通知书
编号：
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请筹建药品零售连锁企业所提交的材料齐全，符合法定形式，同意受理。
特此通知。
温州市药品监督管理局
年月日
附件5
药品零售连锁企业筹建申请不予受理通知书
编号：
申请人：
根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》的有关规定，经审查你们申请
的事项,不符合开办药品零售连锁企业的条件，决定不予受理。
主要理由:
。
对该决定如有异议，可在60日内向浙江省食品药品监督管理局或温州市人民政府法制办申请行政复议或3个月内向鹿城区人民法院提出行政诉讼。
特此通知。
温州市药
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