医院质控部学习心得体会.docx
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医院质控部学习心得体会
医院质控部学习心得体会
篇一：
医院质控科个人工作总结
20XX年质控科工作总结一年来，在院领导的正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，质控科按照医院
的各项工作安排，根据自身工作职责和工作实际，较好的完成了各项工作任务，现总结如以
下：
一、成立医疗质量管理委员会定期召开医院质量管理委员会议，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展
战略，提出年度、年度内阶段性质量整改建议、推动持续改进。
二、建立健全医疗质量管理规章制度。
对质量管理制度职责进行进步一的规范，制定相应的规划、标准和主要措施，负责组织
协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
三、认真完成绩效考核。
在业务院长带领下，组织相关考核人员对全院行政管理、医疗质量进行全面考核，指出
存在的问题和不足，将考核结果全院通报，并纳入本季度科室的绩效考核中。
通过对各科室
的考核进一步细化，使我院的医疗质量进一步提高，工作作风有了明显改进。
四、加强病历质量管理。
每月对各科运行病历及终末病历进行缺项、漏项、内涵质量等方面评审，落实全院cd
型病历的院控，对于不合格病历及时反馈相关科室，令其及时修改，坚决杜绝丙级病历出现。
三、落实错层次质控。
1、院级质控，参与行政查房。
2、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣罚奖金。
3、联合临床医技进行整改。
依据药剂科的处方点评、医护人员对不合理用药的反映，确
定重点监控的药品目录。
虽然做了以上工作，但还存在不足之处，如病历内涵质量普遍不高，在今后的工作中我
们要继续努力，和各科室及时沟通，做好协作，使我院的质量管理不断趋于正规，医疗质量
进一步提高。
质控科
20XX年12月篇二：
医院质控科工作总结医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于20XX年，是医院医疗质量管理的部门之一。
分管医院医疗质量控制、医疗
安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程
监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推
动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量
管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗
运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）;第二、履行质控科职能，依据行
政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：
依据药剂科的处方
点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：
第一道防线：
对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医
疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。
第二道防
线：
同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即
主动过程控制。
最后一道防线：
惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改进高
风险医疗环节的监控：
多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并
发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外
科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：
质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、
假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。
因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、
安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、
诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准
化、实效性。
末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
负责拟定全
院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
深入各科室了解医疗质量情况。
督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、
护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分
析情况，及时向院长汇报。
负责全院质控员培训工作。
完成院领导交办的相关其他工作。
质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历
质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
篇三：
医院质控科20XX工作总结佳县人民医院质控科工作总结我院质控科于20XX年9月份刚刚成立，是医院医疗质量管理的部门之一。
分管医院医疗
质量控制、医疗安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程
监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标
准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量
管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗
运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）;第二、履行质控科职能，依据行
政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：
依据药剂科的处方
点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：
第一道防线：
对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医
疗质量的全面控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。
第二道防线：
同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗
策略，即主动过程控制。
最后一道防线：
惩戒造成可预见、可预防疏失的个人。
5、持续改进高风险医疗环节的监控：
多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性
院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无
益、无效）、监控外科、骨科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：
质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、
假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。
因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、
安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、
诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准
化、实效性。
二、科室的组织结构
本科室总共3人，其中主治医师1名，新分配大学生2名。
（一）科长职责
1、在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
2、负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
3、深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
4、协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、
护理、质量考核、考评工作。
5、督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。
6、负责组织病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情
况，及时向院长汇报。
7、负责全院质控员培训工作。
8、完成院领导交办的相关其他工作。
（二）质控员职责
1、具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。
2、认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病
历质量关，发现问题及时修正。
3、深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。
4、每月做好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
5、做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。
三、工作落到实处
1、9月份科室成立以来，我科首先把之前纸质版的的相关文件（如佳县人民医院医疗质
量控制方案、运行病历考核表、终末病例考核表以及各科室医疗质量考核细则等）整理成电
子版。
2、我科于9月份到各科室下发佳县人民医院质量控制考核细则。
3、我科下发通知各科室须成立质量控制小组并上报质量控制小组名单，以及制定质量控
制方案，并与次月15日已将各科室质量控制方案整理归档。
4、每月给内科、外科、妇产科、儿科以及骨科分发医疗质量考
核自查建议、临床科室对医技科室评分表、质量控制报表等相关表格，并与下月中旬整
理归档。
5、每月将质量控制报表下发各科室，并与次月中旬整理归档
6、由于我科新进大学生对工作的不了解，所以我科每月中旬定期进行学习《医疗事故
处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关知识，加强我科新进大学生在职教育，注
重基础知识培训，提升整体素质。
四、为“二甲”复审做好准备工作明年我院将迎来“二甲”复审，质控科应评审要求，逐步建立健全质控科应有的文字资
料。
五、积极参与医院精神文明建设，支持医院工作
1、积极参加“我运动、我健康”的广场舞比赛。
2、积极参与县工会组织的“关爱女工广场舞培训”。
3、配合医院领导做好医院医疗质量安全控制。
4、积极配合绩效考核相关工作的施展。
六、工作中存在的不足及改进措施
1、由于科室新成立，很多制度不完善，落实起来比较困难。
2、新进人员对本科室具体工作还不甚清楚，工作中阻力比较大。
七、改进措施
1、20XX年我科室将制定更加完善的质量控制相关制度，同时希望各科室积极配合我科
工作。
2、加强我科工作人员对本科室相关工作的熟悉度并清楚掌握本科室职责。
3、我科20XX年将制定月计划，并严格执行，同时积极响应院级领导做好本院医疗质量
安全控制。
篇四：
医院质控20XX年度（1-10月）工作总结医院质控20XX年度（1-10月）工作总结院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工
作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗
质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、xx、印制、辅导、
落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部。
评审任务分解书2部，组织框架图1幅。
以及本年度完成的重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情
况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余
字。
包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划
与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。
为全院的各方面工作提供支持指导和保
障作用。
2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫
生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律
法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。
3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。
此书
涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、
中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。
用图文结合
的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。
4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室
人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工
作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。
5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登
记本》，能够及时的报告和登记危急值。
6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
7、建立与xx了《医院医疗质控简报》，对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存
在的不足的部门提出改进意见，对整改效果进行评价，同时在医院相关部门进行公示。
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完成其他系列质控文件材料等工作。
（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则20XX》的基础上。
编制了如下书籍：
1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、
配合部门、负责领导，并列出了评审要素、评价要点、评审标准和相应的检查方法。
2、《二级综合医院评审手册20XX与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于
指导医院各部门与操作之用。
3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的
实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。
（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各
职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽
查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业
务职能科室。
（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈
至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。
20XX年10月篇五：
医院质控科20XX年工作总结医院质控科20XX年工作总结医院质控科20XX年工作总结质控科工作总结医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。
20XX年质控科在医院领导的正确领导下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管
理。
一、积极备战二甲复审工作
1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升。
我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补
缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备
工作。
2.增加诊疗科目：
根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我
院：
心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤
外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业；妇女保健科；
新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小
儿神经外科专业；临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生
化检验专业；临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业；介入放射学专业、放射治疗专业；
篇二：
医院科室质控工作总结
20XX年工作总结
20XX年我们质控科在院党、政领导的正确领导下，在全院各科室同志的大力配合下，努
力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医
院交给的各项工作任务。
按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责。
严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。
做到工作认真
有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定
期分析评价结果上报主管院长。
一、工作职责
1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体
发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。
并
提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推
动持续改进。
2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理
工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、质控科在主管院长的领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。
负
责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。
深入各科室了解医疗
质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。
负责组织处方、病历书写、
临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。
完成院领导交办的相关其他工作。
本科室的职员认真仔
细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关。
发现问题及时修正。
深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。
为了加强医疗质量
控制和医疗质量安全管理。
并在以下方面加大了力度：
病历的书写、三级医师查房、手术的
审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟
通等。
二、集体努力
1、医院：
为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减
少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、
经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：
（一）严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使
用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定
（二）建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由
质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖
罚。
（三）每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金
额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学
处理
（四）对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理
（五）加强合理应用抗菌药物的知识培训通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科
组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合
理使用抗菌药物的综合素质。
2、各科室：
在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢
甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用
抗菌药物的必要，也能逐级的使用。
但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从
群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。
3、质控科：
质控科主要从以下几方面进行检查，质控
（1）有无使用抗菌药物指证
（2）预防用药选择时间
（3）抗菌药物品种选择
（4）抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次
（5）抗菌药物分级管理情况
（6）更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符
（7）联合用药合理性同时对典型病历进行点评。
下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前
审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理
率87%（没有达到标准95%），抗菌药物使用强度45（规定范围不超过40），门诊抗菌药物比
例13%达标，住院抗菌药物使用率%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的。
现在已经有了明显的改善和提高。
三、奋斗目标
在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力。
为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。
质控科20XX-12-17篇二：
医院质控科工
作总结
医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于20XX年，是医院医疗质量管理的部门之一。
分管医院医疗质量控制、医疗
安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程
监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推
动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量
管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：
第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗
运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）;第二、履行质控科职能，依据行
政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：
依据药剂科的处方
点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：
第一道防线：
对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医
疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。
第二道防
线：
同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即
主动过程控制。
最后一道防线：
惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改进高
风险医疗环节的监控：
多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并
发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外
科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：
质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、
假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。
因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、
安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、
诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准
化、实效性。
末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。
质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。
负责拟定全
院医疗质量管理实施方
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