护理文书书写要求和标准.docx

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护理文书书写要求和标准

护理文书书写基本规范

（修定版）

中国人民解放军第一0一医院护理部

2013.1

一、护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它包括体温单、护理记录单、手术记录单、医嘱记录单等，它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。

根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱记录单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。

二、护理文书书写的意义

1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

病人从入院开始，护士就为病人记录生命体征，观察病情并及时准确地记录于护理文书上。

特别是危重症病人的护理记录，是临床第一手观察资料，为医生诊断、抢救、治疗提供重要的决策依据。

2、护理文书是医疗文书的重要组成部分。

护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

其主要内容包括：

交班报告、危重症患者护理记录单、一般护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱记录单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。

3、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

2002年国务院颁发施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。

随着人们法律意识的提高，病人依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤为重要。

因此，护士要强化对病人负责和对自己负责，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。

4、护理文书是护理质量的重要内容。

护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是护士根据医嘱和病情，对病人进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了护士的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。

是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，应高度重视护理文书的书写质量。

5、护理文书是教学、科研的重要资料。

护理文书是护理教学的重要资料，也是护理科研取之不尽、用之不竭的宝库。

通过一定数据量护理文书的归纳、分析、可以总结出对某一伤病的护理客观规律和成熟的经验，从而促进护理学科的发展和护理水平的提高。

三、护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：

手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如：

脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

电子版打印的护理记录单，护士必须手工签全名。

四、体温单书写内容及要求

体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。

住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。

1、上栏书写内容：

患者姓名、科室、床号、病人ID号、住院号、入院日期、日期、时间、体温、脉搏、呼吸。

上栏书写要求：

（1）腋下温度用蓝叉“×”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。

6:

00点呼吸书写在下，10:

00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。

（2）体温超过38℃（外科手术患者超过38.5℃）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标志，不需加注红虚线）；体温＜35℃，则在34—35℃之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等原因未测体温，在42—41℃用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。

（3）新入院患者体温、脉搏每日测2次，连测3天；体温在37.0℃以上每日测4次至正常后三天。

体温超过38.0℃以上，每日测量6次至正常后三天；入院3天后体温正常患者每日测量体温、脉搏1次（14׃00）。

病危、特级护理的病人每日测体温、脉搏6次，一级护理每日测体温、脉搏4次。

大手术后病人每日测体温、脉搏4次；中、小手术后病人每日测体温、脉搏2次，连测7天。

（4）在42—40℃相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；42—41℃相应时间内竖式书写手术、转科、出院等。

2、下栏书写内容：

住院天数、血压（mmHg）、大便次数、体重（kg）、尿量（m1）、入量、出量、术后天数、空格（皮试、各种引流液等）。

下栏书写要求：

（1）血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。

入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。

入院当天应有血压，体重的记录。

（2）大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。

1／E表示灌肠一次后排便一次。

0／E表示灌肠一次，无大便。

1、2／E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。

大便失禁、人工肛门以“*”表示。

3天未大便者要予以处理，特殊情况除外。

（3）出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。

出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。

（4）手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成Ⅱ-1，“Ⅱ”表示第二次手术。

（5）皮试过敏史及住院期间皮试试验阳性者，在当日的体温栏空格内要有记录。

转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。

（6）空格作机动用，如记录痰量、引流液量、抽出液量、腹围等数字，液体以m1计数，长度以cm计数。

记录项目多时在空格内用对角线分隔，可记录2个项目。

五、医嘱记录单书写内容及要求

医嘱记录单是医师根据患者病情需要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。

1、书写内容：

长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。

2、书写要求：

（1）所有医嘱执行班班转抄，执行时间顺序合理。

处理转抄多项医嘱时，应先判断需执行医嘱的轻重缓急，合理、及时按排执行顺序。

（2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。

如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。

（3）手工停止长期医嘱的日期及时间与电脑打印的格式相一致；皮试（+）中+号用红墨水笔标注。

（4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。

转科、手术、分娩也需重整医嘱

（5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一致。

抢救后6小时内补开的医嘱，具体见模板格式。

（6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。

六、护理记录单书写内容及要求

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：

眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。

（2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

（3）一般护理记录准确记录日期和时间，具体到分钟。

（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

（5）护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。

每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

（7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

（8）一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

（9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单原因。

电子版护理记录单页码延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。

格式：

张某某ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：

眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

（1）眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。

如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。

（2）护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。

使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。

每班有病情小结，签班次及护士全名。

（3）准确记录日期和时间，具体到分钟。

生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

（4）病情观察、护理措施及效果记录。

重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。

每时间段的记录内容，首行均空两格。

（5）新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

（6）患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

（7）记录应体现专科护理特点。

患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

（8）出入量记录。

入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。

出入量记录：

应于下午19:

00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:

00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。

先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

（9）新入院或手