常见症状护理常规.docx

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常见症状护理常规

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常见症状护理常规

一、发热病人的护理常规

（一）概念：

当体温调节中枢受致热原作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正

常范围的高限时，称为发热。

发热程度可分为37.5℃~38℃，中等热38.1℃

~39℃，超高热41℃以上。

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

上·体温饮食原则：

高热量、

1.执行内科一般护理常规

升·热型高维生素、高蛋白

2.评估体温变化

期·伴随清淡易消化饮食

3.观察热型及发热时间，随时与医生联系

∣症状

4.评估发热的伴随症状

下安静度：

高热病人

5.遵医嘱完善各项检查，了解化验结果

降卧床休息

6.高热病人卧床休息

期

7.保持室内环境整洁，限制陪探人员

8.合理饮食，补充适量水分和营养

9.遵医嘱给予抗感染治疗

10.遵医嘱给予物理或药物降温并注意病

情变化

11.保持口腔清洁，高热者给与口腔护理

12.加强皮肤护理，保持床单、衣服干燥清

洁，预防褥疮

13.对怀疑病人为传染病者应早期隔离并及

时上报

14.对诊断不明的发热病人，应及时留取标

本，协助医生早期诊断、积极治疗

15.对高热昏迷或出现神经系统症状的病

人，注意安全护理

16.降温处理30min后测量体温

指导要点1.鼓励患者多喝水

2.告知患者穿透器、棉质衣服，寒战时应给

予保暖

3.告知患者及家属限制探视的重要性

注意事项1.冰袋降温时注意避免冻伤

2.发热伴大量出汗者应记录24h液体出入

量3.对原因不明的发热慎用药物降温法，

以免影响对热型及临床症状的观察

4.有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给与

药物降温

5.必要时留取血培养标准

.

.

附：

常见护理问题

护理问题相关因素

PC：

体温过高与下列因素有关

1.病原体感染

2.组织损伤

3.体温调节中枢受损

4.恶性疾病

5.变态反应

有体液不足的危险与下列因素有关

4.摄入量不足

5.出汗过多

二、咳嗽、咳痰病人的护理常规

（一）概念：

咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。

咳痰是指呼吸道的反复感染、异物、过热过冷的空气、刺激性

气体、香烟或过敏因素的刺激下，支气管分泌大量痰液。

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

·咳嗽的程治疗原则：

3.执行内科一般护理常规

度

4.保证充足的水份摄入，使痰液易于咳出；1.病因治疗2.对

·痰液的颜给病人拍背、协助排痰或根据情况给予体位症处理

色和量引流

5.遵医嘱给予气道湿化及消炎，使痰液易于

饮食原则：

排出清淡易消化的高热

6.遵医嘱给予抗感染、祛痰止咳药物，并观

量、高蛋白、高维

察疗效生素饮食

指导要点1.指导病人有效咳嗽排痰，保持病室空气清

安静度：

I-II度新，温湿度适宜

6.鼓励病人多饮水，降低痰的粘稠度

附：

常见护理问题

护理问题相关因素

清理呼吸道无效与下列因素有关

·咳嗽无效或没有咳嗽

·不能排出呼吸道分泌物

1.痰多

2.痰液粘稠

3.咳嗽无力、疲乏

营养失调：

低于机体需要量与下列因素有关

·食物摄入量不足

1.食欲低下

·比推荐的每日需要量少

2.代谢增高

.

.

活动无耐力与身体虚弱，呼吸困难，疲劳感增强有关

三、恶心呕吐病人的护理常规

（一）概念：

恶心是上腹部的一种特殊不适感觉，是欲将胃内容物经口突出。

呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流而

出口腔的一种复杂的反射动作。

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

·呕吐情况治疗原则：

·呕吐物

1.执行内科一般护理常规

2.观察呕吐物的性质、特点、次数1.病因治疗2.对症

·生命体征

3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及处理3.纠正水、电

·心理状态时报告医生解质、酸碱平衡

·伴随症状

4.呕吐时，观察脉搏、呼吸和血压变化及全

·电解质及身反应、伴随症状，有异常报告医生饮食原则：

遵医嘱

酸碱平衡

5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳

定情况

安静度：

I度

6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救

7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐

体位：

者，可协助坐起，并轻拍背部，促使胃内容神志不清或重症者，

物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位取测卧位或仰卧位

或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防头偏向一侧

止窒息

8.遵医嘱留取呕吐物标本并送检

9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意

用药后反应

10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理

11.加强心理护理

12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况

13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢呼

吸，减轻或控制症状

14.饮食遵医嘱执行

15.遵医嘱补液治疗

指导要点1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因

素及紧急护理措施

6.告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸

的方法

7.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，

少食多餐，逐渐增加进食量

注意事项1.呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位

7.呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗

通风

8.口服补液时，应少量多次饮用。

9.注意观察生命体征、意识形态、电解质和

酸碱平衡情况及有无低血钾表现

.

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17.剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待

呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量

多餐，并鼓励多喝水

附：

常见护理问题

护理问题相关因素

PC：

恶心、呕吐与下列因素有关

8.急性胃炎

9.急性肝炎

10.使用药物

11.其他因素

有体液不足的危险与下列因素有关

10.呕吐引起体液丢失过多

11.呕吐引起摄入量减少

营养失调：

低于机体需要量与长期呕吐和食物摄入量不足有关

有窒息的危险与呕吐物误入气管有关

四、咯血病人的护理常规

（一）概念：

咯血是指喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液随咳嗽由口咯出。

多

见于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病。

分为小量咯血（一天咯血

量小于100ml）和大咯血（一天咯血量在500ml以上或咯血量在

300ml以上）

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

咯·咯血量及颜色治疗原则：

血·咯血先兆症状

7.执行内科一般护理常规

8.评估咯血量及颜色。

若为小量暗红色血1.抗感染及病因治

期·咯血窒息症状块，一般认为出血基本控制；若咯大量鲜疗

∣·体温、脉搏、血，则考虑仍有活动性出血

缓呼吸及血压变

2止血

9.评估有无咯血先兆症状，如咽痒、胸闷、3.支持及对症治疗

解化及出入量气急、烦躁、神色紧张等

期

10.评估咯血窒息症状，如喷射性咯血过程饮食原则：

1.大咯

及中，咯血突然停止，冷汗淋漓，发绀，面

血时，暂禁饮食2.

恢色苍白，烦躁不安，则考虑窒息所致咯血停止后可高热

复量、高蛋白、多维

11.评估生命体征及出入量，并详细记录，

期及时报告医生生素流食或半流食

12.少量咯血或恢复期可适当下床活动，大3.禁饮浓茶、咖啡

咯血者应绝对卧床休息，可取平卧位，头等刺激性饮料

偏向一侧，也可取患侧卧位。

必要时取头

低脚高侧卧位，轻拍背部将血块排出，还

安静度：

I度

可用吸引器吸引

13.保持呼吸道通畅，指导病人有效咯出血

.

.

块，以防窒息。

及时备好吸引器、气管切

开包等抢救用品及抢救药物

18.做好心理护理，保持病室安静，关心和

安慰病人，消除紧张和恐惧，保持情绪稳

定。

消除病人周围的咯血污染物。

避免不

良刺激。

19.遵医嘱给予止血药物，观察止血效果

20.咯血较多时，可在患侧胸部放置冰袋，

使局部血管收缩，减轻出血，并遵医嘱配

血备用

21.对于咯血缓解期或恢复期患者，根据其

原发病，给予有关指导

指导要点1.告知患者及家属咯血发生时的正确卧位

及自我紧急护理措施

12.告知患者合理饮食，补充营养，保持大

便通畅，大咯血时禁食

13.告知患者及时轻咳出血块，严谨屏气或

剧烈咳嗽

注意事项1.注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血

12.咯血量的估计应考虑患者吞咽、呼吸道

残留的血液及混合的唾液、痰等因素

13.及时清除口腔及气道血液，避免窒息

14.做好口腔护理

15.咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发

绀、烦躁不安、精神极度紧张、有濒死感、

口中有血块等情况时，立即抢救

附：

常见护理问题

护理问题相关因素

PC：

恐惧与咯血有关

有窒息的危险与大咯血时病人体弱，咳嗽反射差，无力将血液咯出；病人

极度紧张诱发喉头痉挛有关

有体液不足的危险与大咯血有关

.

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五、上消化道出血病人护理常规

（一）概念：

是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病

变引起的出血。

临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少

导致急性周围循环衰竭。

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

·呕血治疗原则：

1.执行内科一般护理常规

·便血

2.评估生命体征及面色情况1.补充血容量

3.观察呕吐物、排泄物量，次数2止血

4.评估失血量3.预防休克

5.及时建立静脉通道，备好抢救物品

6.遵医嘱治疗饮食原则：

1.大量

7.保持情绪稳定

呕血伴恶心、呕吐

8.创造安静、舒适的环境者禁食2.少量出

指导要点1.教会患者及家属识别早期出血征象、再

血无恶心呕吐者给

温凉、清淡饮食3.出血征象及应急措施

14.指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便

出血停止：

营养丰

血实，易消化无刺激

15.告知患者缓解症状的方法，避免误吸

半流→软食，开始

注意事项1.输液开始宜快，必要时测定中心静脉压

少量多餐，以后改

为普食作为调整输液量和速度放入依据

16.注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤

安静度：

绝对安静

清洁保护

17.辨别便血与食物或药物因素引起的黑便I度

18.必要时留置胃管观察出血量，做好内镜

止血的准备

附：

常见护理问题

护理问题相关因素

PC：

休克与大量失血有关

组织灌注量改变与失血导致血容量减少有关

恐惧与下列因素有关：

14.呕血、黑便

15.健康受到威胁

活动无耐力与下列因素有关：

·出血

·虚弱

4.失血性周围循环衰竭

5.大出血、体力虚弱

·疼痛

活动无耐力与下列因素有关：

·头晕

3.误吸

·意识障碍

4.失血性休克

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六、腹胀病人的护理常规

（一）概念：

腹胀是一种常见的消化系统症状，即腹部胀大或胀满不适。

引起腹

胀的原因主要见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。

（二）护理

病程观察要点护理措施治疗饮食安静度

·腹胀原因

1.执行内科一般护理常规

·伴随症状

2.遵医嘱对原发病积极治疗，针对腹胀原

因，采取对症处理

3.遵医嘱监测电解质

4.协助病人取坐位/半坐位

5.遵医嘱吸氧

6.协助病人进行日常护理

指导要点1.指导患者减轻腹胀的方法

16.告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施