合作社登记申请书设立范本.docx
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合作社登记申请书设立范本
农民专业合作社登记（备案）申请书（设立本）
注：
请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。
基本信息
名称
XX市XX区XX果蔬专业合作社
备用名称1
XX市XX区YY果蔬专业合作社
备用名称2
XX市XX区ZZ果蔬专业合作社
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
（闽）登记名预核字【2015】第XX号
住所
省市鼓楼县（市/区）XX乡（镇/街道）XX村（路/社区）XX号
生产经营地
省市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号
联系
0591-XXXXXXXX
邮政编码
35XXXX
从业人数
X
设立
法定代表人
三
成员出资总额（万元）
XX
成员总数：
3（名）
其中：
农民成员2（名）所占比例67%
企业、事业单位或社会团体成员：
1（名）所占比例33%
业务围
蔬菜种植。
□变更
变更项目
原登记容
申请变更登记容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
申请人声明
本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。
通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。
法定代表人签字：
三（签字）盖章
清算组负责人签名：
2015年10月1日
附表1
法定代表人信息
姓名
三
固定
0591-XXXXXXXX
移动
13XXXXXXXXX
电子
XXX163.
件类型
居民
件
35XXXXXXXXXXXXXXXX
备注：
1、移动必填。
2、固定、电子选填。
《中华人民国农民专业合作社法》第三十条规定：
“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。
”第三十一条规定：
“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。
”
本人符合《中华人民国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
三（签字）2015年10月1日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
或名称
出资方式
出资额
（元）
出资成员
签名或盖章
1
三
货币
XX
三（签字）
2
四
货币
XX
四（签字）
3
XXX
货币
XX
XXX（签字）
成员出资总额：
XX（元）
法定代表人签名：
三（签字）
2015年10月1日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员
或名称
证件名称及
住所
成员类型
1
三
居民
35XXXXXXXXXXXXXXXX
省市XX区XX街道XX路XX号
农民
2
四
居民
35XXXXXXXXXXXXXXXX
省市XX区XX街道XX路XX号
农民
3
XXX
居民
35XXXXXXXXXXXXXXXX
省市XX区XX街道XX路XX号
非农民
4
5
6
7
8
9
10
11
成员总数：
3（名）
其中：
农民成员：
2（名）所占比例：
67%
企业、事业单位或社会团体成员：
1（名）所占比例：
33%
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名：
三（签字）
2015年10月1日
附表4
农民专业合作社成员明复印件
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人：
XXX
指定代表或委托代理人的权限：
XX市XX区XX果蔬专业合作社设立
同意不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限：
自 2015年10月 1 日至2015年10 月31日
指定代表或委托代理人联系
固定：
0591-XXXXXXXX
移动：
13XXXXXXXXX
委托人（全体设立人法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：
三（签字）、四（签字）、XXX（签字）
2015年10月1日
附表6
联络员信息
姓名
三
固定
0591-XXXXXXXX
移动
13XXXXXXXXX
电子
XXX163.
件类型
居民
件
35XXXXXXXXXXXXXXXXXX
注：
1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。
联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。
2、移动必填。
3、固定、电子选填。
附表7
财务负责人信息
姓名
XXX
固定
0591-XXXXXXXX
移动
13XXXXXXXXX
电子
XXX163.
件类型
居民
件
35XXXXXXXXXXXXXXXXXX
备注：
1、移动必填。
2、固定、电子选填。
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