普通外科常见病病历书写及病程记录范例.docx

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普通外科常见病病历书写及病程记录范例

1、急性阑尾炎

主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史

该患于8小时前无诱因出现腹部痛苦，初表现为上腹部隐痛，4小时后痛苦渐渐加重并转移至

右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发生，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内

容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”

收住院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，没心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿

急、尿痛及血尿，生病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录

何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日住院。

该病例特色：

1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部痛苦为主症，呈转移性右下腹部痛苦，伴有恶心、呕吐。

3、既往：

无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：

体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态优秀，自动

体位，浑身浅表淋奉承未涉及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科状况：

腹平展，未

见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫

菲氏征阴性，腹部未涉及包块，肝脾均未涉及。

全腹叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肺盰界位

于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠

充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、协助检查：

血惯例（2008-06-11）：

白细胞：

×109/L，中性粒细胞：

%。

病情剖析及鉴识诊断:

本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴识1、胃十二指肠溃疡穿

孔：

病人多有溃疡病史，表现为忽然发生的强烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但

以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食品残渣。

2、右边输

尿管结石：

多表现为右下腹阵发性强烈绞痛，痛苦向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，

尿中可见多量红细胞。

B超及X线下在输尿管走行部可见结石暗影。

3、妇科疾病：

异位妊娠破

裂：

可有月经期延缓，下腹痛，查体：

下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿

刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。

初步诊断：

急性阑尾炎

治疗计划

1、二级护理，禁食水。

2、急检血惯例、尿惯例、血凝、血生化、床头心电图（2小时内达成）。

3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术（6小时内达成）。

4、抗感染治疗。

2008-06-11主任医师查房

张东宝主任医师查察患者，病人一般状况尚可，查体：

心肺查体未见异样，右下腹压痛阳性，

反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。

结肠充气试验阳性，血惯例提示白细胞：

×109/L，

中性粒细胞百分比%。

看过患者后指示：

依据病史及查体，该患者急性阑尾炎的诊断能够明确，

应行急诊手术治疗，踊跃完美各项术前准备。

已按指示履行。

临床诊断：

急性阑尾炎

诊断依照：

1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐

8小时。

2、查体：

右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。

结肠充气试验阳性。

3、协助检查：

血惯例（2008-06-11）：

白细胞：

×109/L，中性粒细胞：

%。

治疗计划：

1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。

2、抗感染治疗。

2008-06-1201：

00术后小结

患者今天急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术，术中见阑尾粗大，直径约25px，长约175px，充血、水肿，附有脓苔，无穿孔，腹腔内约有渗液50ml，术中诊断：

急性阑尾炎，行阑尾切除术，术

中顺利，切除物给家眷看事后送病理检查。

术后安返病房。

赐予二级护理、禁食水，抗感染及

补液治疗。

2008-06-1308：

00主任医师查房

张东宝主任医师查房，查察患者后指出：

术后第1日，患者一般状态可，切口痛苦可耐受。

无

寒战、发热，无恶心、呕吐。

无腹痛、腹胀，未排气、排便。

查体：

右下腹部切口处压痛阳性，

余无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。

切口敷料整齐。

指示连续禁食水、补液、

抗感染治疗。

鼓舞患者下床活动，促使胃肠蠕动。

2008-06-13

今天为术后第1日，患者一般状态可，切口痛苦可耐受。

无寒战、发热，无恶心、呕吐，无腹

痛、腹胀，未排气、排便。

查体：

右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，

肠鸣音2-3次/分。

今天连续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-1408：

00主治医师查房

今天杜朝阳主治医师查房，指出术后第2日，一般状态优秀，已排气，未排便，无发热，无腹

痛、腹胀，下床活动自如。

查体：

心肺听诊无异样，右下腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无

反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。

指示：

今天停禁食水，改为全流食，连续抗感染治疗。

切口换药。

2008-06-14

患者术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹胀，无咳嗽、咳痰。

已排气，进全流食后无不适。

赐予切口换药，切口愈合佳，无红肿及溢出。

消毒后予以敷料包扎固定。

2008-06-15

患者术后第3天，一般状况优秀，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无寒战、发热，排便、排气

优秀，活动直如，进食无不适。

查体：

全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。

切

口愈合佳，无红肿及溢出。

2008-05-23

患者一般状态优秀，进食后无腹痛、腹胀，排气、排便正常。

查体：

腹部无压痛、反跳痛及肌

紧张，肠鸣音4次/分。

切口处愈合优秀，赐予惯例换药。

患者要求提早出院。

劝止无效，予

以办理出院手续。

3.手术记录

患者硬膜外麻醉奏效后，取仰卧位,术区惯例强力碘消毒,铺无菌单。

取右边麦氏切口,挨次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分别腹内斜肌、腹横肌，

剪开腹横筋膜，翻开腹膜，进入腹腔，见腹腔有少量脓性溢出液。

沿结肠带找到阑尾，见阑尾

于盲肠下位，长约150px,粗约，充血水肿显然，表面附有脓苔。

术中诊断为“急性化脓性阑尾

炎”，行阑尾切除术。

提出阑尾，办理系膜，钳夹、切断、结扎阑尾系膜，于阑尾根部距离盲

肠厘米处切断阑尾，残端消毒灭活后，荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。

以无菌纱布擦抹腹

腔，未见活动性出血。

盘点器材、纱布无误后逐层关腹。

术毕。

切除之阑尾给病人家眷看后送病理。

4、术前小结

该患临床诊断基本明确，切合手术指征，可手术治疗。

患者术前检查已基本完美，各项检查回

报无手术禁忌，术中及术后可能发生状况已充足考虑，并准备好对策，并已向患者及家眷交待

并签手术知情赞同书一份，待术。

5、腹腔镜阑尾切除术手术记录

全麻插管，平仰卧位，消毒，铺巾。

三孔操作（如图）

腹腔镜探查所见：

盲肠与侧腹膜大网膜粘连，阑尾张力高，充血呈绛红色，水肿显然，长200px粗25px，近根部50px之粪石隆起，位于盲肠后。

腹腔镜办理：

阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚，阑尾根部施锁夹1枚，靠夹剪断，阑尾

从B孔拿出。

腹腔冲刷，查无渗血，放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。

切除阑尾家眷过目后送病理。

二、腹部闭合伤

初次病程记录

该病例拥有以下特色特色：

1.患者女性，48岁。

2.主诉：

车祸致左上腹部外伤痛苦6小时，伴右边肢体肿胀。

3.现病史：

患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤痛苦，右边肢体肿胀，出现一过性意识阻碍，数分钟后清醒。

有轻度口渴，头晕。

腹痛为钝痛，较强烈，呈连续性，无扩散，且进行性加重。

同时伴恶心，无呕吐，无腹胀、肛门停止排便排气，无便血，排尿一次，无显然肉眼血尿。

急

来我院就诊，行简单外固定后，急诊行Ｂ超及CT，X线检查，以“腹部闭合伤”收住院。

受伤以来患者无畏寒、发热；无咳嗽、咳痰，无呼吸困难。

伴有右边肢体活动受限。

4.既往史：

既往体健。

否定传得病史；否定高血压，糖尿病史；否定外伤，手术及输血史；否定药物过敏史。

5.体格检查：

一般状况：

体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg，神志清楚，营

养优秀，被动体位，难过病容，平车推入病房，查体可合作。

皮肤、粘膜：

色彩正常，未见皮疹，未见出血点，无肝掌及蜘蛛痣，无溃疡及瘢痕，未及皮下肿块，肢端暖和。

浅表淋奉承：

浑身浅表淋奉承无肿大。

头部及其器官：

头面部无畸形，听力粗测正常，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射敏捷，鼻通气顺畅，口腔粘膜完好，颈部：

颈部无抵挡，颈静脉正常，气管地点居中，甲状腺未及肿大，胸部：

胸廓无畸形，肋空隙正常，双侧乳房未及异样。

肺脏：

呼吸运动双侧对称，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺未闻及啰音，右肺未闻及啰音。

心脏：

心率次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。

腹部：

腹部平展，全腹未见外伤印迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔嫩，左上腹显然压痛，无反跳痛，肝脏肋下未涉及，脾脏肋下未涉及，腹

部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，挪动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。

Murphy征阴性。

双侧腹股区未及肿块。

肛门、外生殖器未见异样。

脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。

左边肢体肌张力正常，肌力５级，左

侧膝腱反射正常，Babinski征阴性。

6.协助检查：

.协助检查：

B超:

当前腹腔所查脏器超生未见异样

CT：

1、左边额部硬膜下血肿

2、脾脏高密度影

3、右边髌骨粉碎骨折

X-RAY:

1、右边肱骨骨折

2、右边髌骨骨折

3、右股骨颈可疑骨折

依据患者的外伤病史、症状、体征，诊断明确，无需鉴识，当前需严实察看腹部状况，明确能否有腹腔内脏损害，当前不可以清除肠道的损害

住院诊断：

1.腹部闭合伤

2.右上肢骨折，右下肢骨折

3硬膜下血肿诊断计划：

1.一级护理，禁食水。

2.完美血惯例＋PT系列，心电图等有关检查。

3.注意生命体征变化，必需时剖腹探查。

4.请上司医生查房。

鉴识诊断

该病人诊断为腹部闭合性损害，可除外

（1）本质性脏器损害：

病人之内出血症状为主，初期

出现休克，贫血貌，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不显然。

出血量多时可有腹胀和挪动性浊

音。

超声、CT、腹穿有助于诊断。

（2）空腔脏器损害：

病人以感染中毒症状为主，腹膜炎体征，

肺肝界下移或消逝，肠鸣音减弱或消逝。

X线、腹穿有助于诊断。

初步诊断

腹部闭合性损害

治疗计划：

1、二级护理、禁食水。

2、提检血惯例，血凝，尿惯例，肝功、离子、血糖，免疫惯例，床头心电，胸片，CT（2天内

达成）。

3、请上司医生会诊。

4、必需时全麻下行剖腹探查术。

主任医师查房

李东杰主任医师查房看过病人：

患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤痛苦6小时，伴右边肢体肿胀4小时为主诉住院。

病史体检及协助检查无特别增补。

查房建议：

当前患者有显然的上腹部痛，以左上腹为重，查体左上腹有压痛，不可以除外腹腔脏器的损害，但患者生命体征安稳，腹部没有显然的腹膜炎征象，能够守旧治疗，主假如补液，严实察看生命体征及腹部的状况，假如出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。

临床诊断：

腹部闭合伤

左额部硬膜下血肿

右边肱骨干骨折

右边股骨干骨折

右边髌骨骨折

诊断依照：

1.病史：

车祸致左上腹部外伤痛苦6小时，伴右边肢体肿胀。

2.查体：

全腹柔嫩，左上腹显然压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。

3.协助检查：

CT提示左边额部硬膜下血肿，脾脏高密度影，右边髌骨粉碎骨折。

X-RAY提示右边肱骨骨折，右边髌骨骨折，右股骨颈能够骨折。

诊断计划：

严实察看生命体征及腹部状况

补液抗感染治疗

必需时急诊手术治疗

病情安稳时转骨科治疗

4术前小结

该患拟今天急诊在全麻下行剖腹探查术，术前备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿，备血，术

中及术后可能发生状况已充足考虑，并准备好对策，并已向患者及家眷交待并签手术知情赞同书一份，待术。

住院日期：

09年9月8日

牟淑华女48岁

主诉：

车祸致左上腹部外伤痛苦6小时，伴右边肢体肿胀。

住院状况：

体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg，神志清楚，营养优秀，被动体

位，难过病容，平车推入病房，查体可合作。

腹部：

腹部平展，全腹未见外伤印迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；全腹柔嫩，左上腹显然压痛，无反跳痛，肝脏肋下未涉及，脾脏肋下未涉及，腹部未及包块；肝、脾、肾区无叩痛，肝浊音界正

常，挪动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。

Murphy征阴性。

双侧腹股区未及肿块。

肛门、外生殖器未见异样。

脊柱正常，脊柱棘突无压痛，右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。

住院诊断：

1、腹部闭合伤

2、右上肢骨折，右下肢骨折

3、硬膜下血肿

诊断经过：

住院后予补液吸氧监护，抗感染治疗，严实察看生命体征及腹部状况。

患者腹痛明

显减少，进食后无腹痛及腹胀，无发热。

请骨科医生会诊建议转骨科治疗。

当前状况：

体温

℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压/mmHg，神志清楚，营养优秀。

腹部平

坦，全腹未见外伤印迹，未见胃型或肠型，未见蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹部无手术瘢痕；

全腹柔嫩，无显然压痛，无反跳痛，肝脏肋下未涉及，脾脏肋下未涉及，腹部未及包块；肝、

脾、肾区无叩痛，肝浊音界正常，挪动性浊音阴性；肠鸣音减弱，3次/分，未闻及血管杂音。

右上肢，右下肢夹板固定，活动受限。

当前诊断：

1.腹部闭合伤2.右上肢骨折，右下肢骨折3硬膜下血肿

转科目的及注意事项：

为求骨科手术而转出，望骨科医生注意生命体征

腹部闭合伤

三、胆囊结石

主诉及现病史

主诉：

中断性右上腹痛苦2年。

现病史：

该患缘于2年前无显然诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散

痛，腹痛呈中断性发生，曾予以抗感染治疗（详细药名及剂量不详）后腹痛可缓解。

于2010

年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：

胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收住院。

病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。

生病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

专科状况

腹平展，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌

紧张。

腹部未涉及包块，肝脾均未涉及，莫菲氏征阴性。

肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。

全

腹叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。

病程记录

病程记录

2010-1-2213：

10

孙萍，女，58岁，该患因中断性右上腹痛苦2年于2010年1月22日住院。

该病例特色：

1、老年女性，迟缓起病急，病程长。

2、该患缘于2年前无显然诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩部放散痛，

腹痛呈中断性发生，曾予以抗感染治疗（详细药名及剂量不详）后腹痛可缓解。

于

2010年1

月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示：

胆囊多发结石，但未经治疗，今为进一步治疗来我院，门诊以胆囊结石收住院。

病程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。

生病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

3、既往：

无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：

腹平展，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。

腹软，右上腹深压痛阳性，无

反跳痛及肌紧张。

腹部未涉及肿物，肝脾未涉及，Murphy征阴性。

全腹叩诊呈鼓音，挪动性浊

音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声。

5、协助检查：

腹部彩超（2008-06-11）：

胆囊内见多个结石。

病情剖析及鉴识诊断:

本病人诊断为胆囊结石，但应与以下疾病相鉴识1、消化性溃疡：

多年胃病史，伴有长久返酸，嗳气，规律性痛苦，周期性发生的特色。

胃镜及钡餐透视有助于诊断。

2、胆总管结石：

多表现为剑突下强烈痛苦，可放散至右肩部。

伴寒战、发热、黄疸，

病情加重时可出现休克和精神症状。

腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。

3、胆囊癌：

右上腹痛，可放散至肩背部，胆囊管受阻时可涉及肿大的胆囊。

常伴有腹胀、体重减少或消瘦、食欲差、

贫血、肝大，甚至出现黄疸、腹水、浑身衰竭。

CEA、CA19-9、CA125常能够高升，彩超、CT

或MRI有助于诊断。

4、胆道蛔虫症：

强烈的腹部绞痛与腹部体征稍微的不相当是本病的特色，联合超声和ERCP检查可明确诊断。

初步诊断：

胆囊结石慢性胆囊炎诊断计划

1、三级护理，低脂饮食。

2、检血惯例，尿惯例，血凝，肝功、离子、血糖，免疫惯例，胸片、床头心电图（48小时内

达成）。

3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术（3天内达成）。

4、请上司医生会诊。

2008-06-118：

00主任医师查房

李东杰主任医师查房，听取病历报告，详查患者后指出：

病人一般状况尚可，老年女性，迟缓

起病，病程长。

该患缘于2年前无显然诱因开始出现右上腹部隐痛，伴右胸背部放散痛，无肩

部放散痛，腹痛呈中断性发生，曾予以抗感染治疗（详细药名及剂量不详）后腹痛可缓解。

病

程中无寒战、高热，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无黄染。

生病以来，睡眠

不良，食欲欠佳，大小便正常。

查体：

生命体征安稳。

一般状态优秀，自动体位，浑身浅表淋

奉承未涉及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科状况：

腹平展，未见胃肠型及蠕动波，

未见腹壁静脉曲张。

腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

腹部未涉及肿物，肝脾未

涉及，Murphy征阴性。

全腹叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音

3-5

次/分，未闻及气过水声。

协助检查：

腹部彩超（2008-06-11）：

胆囊内见多个结石。

指示：

病

人诊断明确，为手术适应症，无手术禁忌症，术式以腹腔镜胆囊切除术为宜，行术前准备。

临床诊断：

胆囊结石

慢性胆囊炎

诊断依照：

1、中断性右上腹痛苦2年。

2、查体：

腹软，右上腹深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。

3、协助检查：

超声：

胆囊内见多个结石。

治疗计划：

全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

术后小结

2008-06-1201：

00

患者今天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎，行胆囊切除术，

术中顺利，下腹腔引流管1枚，切除物给家眷看事后送病理检查。

术后安返病房。

赐予一级护

理、禁食水，中流量吸氧、监护，预防感染及补液治疗。

2008-06-1308：

00主任医师查房

李东杰主任医师查房指示：

术后第1日，患者一般状态可，切口痛苦可耐受。

无寒战、发热，

无恶心、呕吐。

无腹泻、腹胀，未排气、排便。

查体：

无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余

无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分，腹腔引流管引出血性液10毫升。

切口敷料整

洁。

指示：

连续禁食水，补液、抗感染治疗，改为二级护理，拔掉腹腔引流管。

鼓舞患者下床

活动，促使胃肠蠕动。

2008-06-13

术后第1日，患者一般状态可，切口痛苦可耐受。

无寒战、发热，无恶心、呕吐。

无腹泻、腹

胀，未排气、排便。

查体：

无巩膜黄染，腹部切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，

肠鸣音2-3次/分。

今天连续禁食水、补液、抗感染治疗。

2008-06-1408：

00主治医师查房

杜朝阳主治医师查房指示：

术后第2日，一般状态优秀，已排气，未排便，无寒战、发热，无

腹痛、腹泻，下床活动自如。

查体：

无巩膜黄染，心肺听诊无异样，腹部切口处压痛阳性，余

无压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音2-3次/分。

指示：

今天停禁食水，改为全流食，连续抗

感染治疗，切口按期换药。

2008-06-14

术后第2天，自述睡眠好，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，已排气，进全流食后无不适，无巩

膜黄染。

赐予切口换药，切口愈合可，无红肿及溢出。

消毒后予以敷料包扎固定。

2008-06-15

患者腹腔镜胆囊切除术后第3天，一般状态优秀，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。

查体：

腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。

切口处愈合优秀，赐予惯例换药。

连续抗感

染治疗。

2008-06-15

患者腹腔镜胆囊切除术后第4天，一般状态优秀，进食无腹痛、腹胀，排气、排便如常。

查体：

心肺无异样，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/分。

患者要求出院，经劝止无效后

给与办理。

嘱患者准时拆线，及出院注意事项。

4手术自发书署名

中转开腹手术。

腹腔内残留钛夹、塑料夹。

手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。

术后胆道结石再次形成，术后三个月来我院复查超声。

5腹腔镜手术记录（急性胆囊炎）

患者平卧位，全麻气管插管，术区消毒，铺无菌巾。

脐上缘纵切口约，无损害气腹针穿刺CO2

气腹，至CO2气腹压达12mmHg，搁置10mm套管及腹腔镜，察看无副损害后于剑突下和右肋缘

下腹直肌外侧搁置此外二个套管。

改头高右高位，查察肝脏表面有粘连，胆囊大小约

300px*100px*75px,胆囊壁厚，充血，部分被大网膜包裹，胆囊三角肥厚，胆囊张力较大，胃

肠道及腹膜未见显然异样改变。

腹腔镜办理;于胆囊体部电烧一小孔，吸出胆汁减张，提起胆

囊壶腹部，电钩切开胆囊三角前后浆膜，显现出胆囊管、胆囊动脉、胆总管，胆囊管短，直径

约，胆囊动脉为骨干型，直径约5px，胆总管直径约，胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断，残留

端为锁夹，胆囊动脉锁夹夹闭后切断，逆行将胆囊从肝床剥离下来，扩大剑突下切口拿出体外，