1度综合目标完成情况自评表市属公立医院.docx

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1度综合目标完成情况自评表市属公立医院

2016年度综合目标完成情况自评表（市属公立医院）

序号

考核内容

分值

考核评分办法

自评完成情况

自评分

类别

项目

一级指标

二级指标

考评方法

标准要点

评分细则

1

工作

推进

（5分）

1.组

织领

导

1-1健全组织体系

1-1-1加强综合改革组织领导

1-1-2健全相关工作推进机制

3

查阅文件资料、实地征询等

1.建立专项领导小组和工作小组，并明确职责和分工；

2.建立定期推进的专项工作机制。

出台文件、建立机制得2分，未出台文件不得分，执行不好扣1分。

1-2明确目标方案

1-2-1制定深化公立医院综合改革方案，明确目标任务与进度安排

2

同上

1.工作方案以文件形式出台，符合上级要求又紧贴自身实际，并按进度要求有序推进；

2.有突出对人、财、物、服务等重点领域的改革配套举措。

符合要求得2分，未出台文件不得分，执行不好扣1分。

2

制度

建设

（48分）

2.资源配置

2-3制定发展规划

2-3-1规划符合医院功能定位

2-3-2规范落实专项论证、上级审定、公开发布等程序

1

同上

1.医院“十三五”规划必须遵循市医疗机构设置规划、专科发展规划等要求，并与医院功能定位一致，严控不合理规模扩张；

2.规划出台必须有规范的论证过程、上级审定和公开发布等程序

符合要求得1分，一项执行不好扣0.5分，两项不符不得分。

2-4实施年度计划

2-4-1计划与综合改革方案、“十三五”规划相衔接并突出阶段重点

1

同上

1.制定实施的医院年度、半年度工作计划，与医院综合改革方案、“十三五”规划相衔接；

2.有针对性的年度重点配套举措，并以文件形式出台。

符合要求得1分，一项不达要求扣0.5分，两项不符不得分。

3.法人治理

3-5完善法人治理

3-5-1完善法人治理结构，规范内部决策与制约等管理机制

1.5

查阅文件资料、实地征询等

落实院长、党委和职代会工作条例、“三重一大”集体讨论的决策制约机制。

探索决策、执行、监督相分离的法人治理模式。

有落实不到位的，根据情况酌情扣0.1-1.5分

3-6落实院长责任

3-6-1执行院长任期目标责任制

2

同上

贯彻执行市相关文件精神，并根据实际，抓好内部责任分工、层级管理和绩效分配。

符合要求得2分，落实不到位酌情扣0.2-2分。

4.价格改革

4-7破除以药养医机制

4-7-1落实医药价格持续改革政策

2

现场核实、查阅每月专项直报等相关材料

严格执行《无锡市城市公立医院医药价格综合改革实施方案》（锡价费[2015]100号）及后续调整政策，巩固医药价格综合改革成果。

执行价格公示和收费清单制度，价格公示符合《医疗价格内部管理暂行规定》要求。

有违反价格规定事件扣1分。

未建立公示和清单制度扣0.5分，收费清单不符要求扣0.5分。

4-8建立新型补偿机制

4-8-1建立以体现医务人员技术劳务价值为核心的新机制

4-8-2建立内部监控配套新机制

2

查阅文件、报表等材料

1.积极配合建立体现医务人员技术劳务价值为核心的新机制，包括推进临床路径、推行多学科联合和中西医一体化诊疗、提高医疗服务效率和医疗技术临床应用水平，形成一套内部调整医疗技术服务价格的长效机制；

2.建立内部监控的配套举措，包括医疗服务价格调整后相应收费机制与医保支付补偿渠道的衔接。

有适应调价政策的内部管理运行机制得1分，缺一项扣0.2分；有全成本核算与控制、收费与医保衔接的内部机制得1分，缺一项扣0.5分。

5.药品保障

5-9加强基药配备管理

5-9-1基本药物配备比例和销售金额比例符合省规定

1

同上

1.基本药物配备使用率：

三级综合医院≥70%,三级中医院≥60%；

2.基本药物销售金额占药品销售总金额比例：

三级综合医院和中医院≥20%，其中，销售国家基本药物比例不低于销售基本药物总金额的50%。

3.专科医院上述指标按《关于进一步加强医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（苏卫药政[2014]16号）执行。

配备比例和销售金额各占0.5分，比例每少一个百分点，扣0.1分，扣完为止。

5-10落实药品集中采购

5-10-1执行药品集中采购规定

5-10-2规范医用耗材网上采购

5-10-3加强医疗器械采购管理，配合做好并单采购工作

2.5

同上

1.按省市要求，落实好药品集中采购，并按市中标谈判价格执行；药品网上采购率≥95%。

2.通过省市级采购平台，做好医用耗材网上采购工作；

3.按规定做好部门集中采购和自主采购工作，配合做好医疗器械并单采购。

严格落实药品集中采购，零差率销售，药品网上采购率每低1百分点扣0.2分；未落实耗材网上采购扣0.5分；不按计划、未规范采购扣0.5分，不执行器械并单采购扣0.5分。

6.医保执行

6-11推进支付方式转变

6-11-1建立健全基本医保内部管理制度

6-11-2配合推进医保管理工作

6-11-3严格遵守医保基金管理规定

6-11-4按要求落实以总额预算为基础，按病种、床日、人头付费的复合式支付政策

6-11-5加强医保住院费用总额控制和结算管理

6

查阅医保平台、现场核实、查阅相关佐证等材料

1.建立基本医保内部管理机制，医务人员做好居民医保、职工医保、大病保险及疾病应急救助等政策宣传服务工作；

2.积极配合推进医保各类管理和试点工作要求；

3.不得套骗医保资金；

4.配合做好建立复合式支付方式，实行按病种付费的病种不少于规定病种数；

5.医保住院医疗费用总额控制在规定的指标内（市人社部门在年度费用结算中根据管理要求制定）；住院费用结算管理控制在规定指标内（市人社部门在年度费用结算中根据管理要求制定）。

内部管理上宣传服务到位得1分，一项未做到扣0,2分；配合医保管理试点得1分，有一项不配合行为扣0.2分；无套骗医保资金得1分，有则扣1分；实施复合式支付方式和推动病种付费数达标得1分，有一项达不到扣0.5分；医保住院医疗费用总额控制在规定指标内得1分，每超过1个百分点扣0.2分,扣完为止；住院费用结算管理控制在规定指标内得1分。

其中住院均次费用控制得0.5分，每超1个百分点扣0.1分；百门急诊住院率控制得0.5分，每超1个百分点扣0.1分。

7.人事创新

7-12创新人员编制管理

7-12-1按要求推行人员备案管理

7-12-2全面推行全员聘用、岗位管理和公开招聘制度

3

查阅资料、实地征询等

1.按规定实行人员备案管理；

2.备案制人员工资待遇按照同岗同酬原则由双方依据有关规定协商确定；按规定参加社会保险、建立年金制度。

3.按规定设置岗位，分类聘用，新增人员按规定公开招聘。

未执行备案制管理扣1分；未落实备案制人员待遇扣1分；未落实全员聘用、岗位管理、公开招聘制度扣1分。

8.薪酬改革

8-13试点薪酬制度改革

8-13-1改革薪酬分配制度

2

同上

结合实际，核定绩效工资总量，分类制定技术骨干、行政、后勤人员薪酬分配制度，实行以兼顾公平为基础的向“高技术、高贡献、高风险”倾斜的分配政策。

工作不到位，视情况扣0.2-0.5分,扣完为止。

8-14加强内部绩效考核

8-14-1健全导向明确、公平公开、奖勤罚懒、优绩优酬的绩效考核制度

2

同上

1.不得设定与医务人员收入相挂钩的创收指标，不得将其收入与药品、检查、治疗等业务收入直接挂钩；

2.内部绩效考核突出岗位职责履行、工作数量、服务质量、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度。

有导向明确的绩效考核机制。

1项不到位扣1分。

9.内部管治

9-15规范落实财会制度

9-15-1建立健全全面预算管理制度

9-15-2开展全成本核算与控制管理，

9-15-3实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。

3

现场核实并查阅佐证材料

贯彻《医院财务制度》（财社[2010]306号）《医院会计制度》（财社[2010]27号）、省补充规定和市有关要求，全面实施预算管理，开展规范化的全成本核算和控制管理。

1项达不到扣0.2-0.5分。

9-16强化医疗基础管理

9-16-1完善医院合理用药与监管、处方审评、临床药师、抗菌药物整治等制度

9-16-2推行临床路径、手术分级管理和日间手术

9-16-3健全医疗质量管理体系

9-16-4推进优质护理和预约诊疗服务

9-16-5药学管理质控达标

5

同上

1.严格“三合理”管理，健全处方审核与点评、临床药师和抗菌药物整治制度，强化激素类、抗肿瘤、辅助类等药物临床使用干预，门诊住院抗菌药物使用率达标（综合医院和妇幼院门诊≤20%、住院≤60%；儿童医院门诊≤25%、住院≤60%；肿瘤医院门诊≤10%、住院≤40%；精神病院门诊住院均≤5%；传院门诊≤25%、住院≤70%；），药品不良报告率、制剂抽验合格率均达100%;中药饮片与中药的处方分别占门诊处方≥30%、≥60%（市中医医院）；中药饮片与中药的处方分别占门诊处方≥20%、≥40%（市中西医结合医院）。

综合医院（含其他专科医院）均设置中医临床科室和中药房，中医药服务设施设备齐全、人员配备合理、服务能力有较大提高。

2.开展临床路径管理病种数、入组率和入组后完成率符合规定，病例数达出院数的30%以上，开展日间手术，三级综合医院不少于15个病种，三级专科医院不少于3个病种，平均每个病种不少于30例，扩大住院病种付费覆盖面。

实行手术医师资格准入和分级授权管理制度；

3．健全院科二级医疗质量安全管理责任体系，院长每季召集1次质量会议，职能部门每月1次专项检查，科主任每月1次科室质控小组工作自查。

4.优质护理服务覆盖医院90%以上病房，临床一线护士占全院护士比例≥95%；开展预约诊疗，号源开放预约率100%，专家门诊预约就诊率不低于85%，开展分时段预约和转诊预约，预约诊疗率≥30%，复诊预约诊疗率≥60%，号源提供基层医卫机构数≥20%。

有健全的组织体系、完善的合理用药制度和干预措施得1分，有制度但干预措施不到位，缺一项扣0.2分，扣满1分为止；中药饮片处方、中药处方占比每低一个点扣0.1分，扣满1分为止。

综合医院（含其他专科医院）中医科室、中药房未设置各扣1分分，设备、人员配备不合理各项扣0.2。

执行临床路径管理、日间手术、手术医师资格准入和分级授权制度得2分，一项不到位各扣0.5分；未健全院科质量管理责任体系扣1分，有体系但一项不到位扣0.3分；优质护理病房占比达标得0.25分，每降5%扣0,05分。

临床一线护士占比达标得0.25分，每降5%扣0.05分；未开展或号源开放预约率<100%不得分（0.5分），专家门诊预约就诊率不低于85%扣0.25分，未开展分时段或转诊预约扣0.25分，预约和复诊预约率达不到各扣0.1分，号源数达不到扣0.05分；药学质控指标不达标扣0.2分。

9-17构建分级诊疗制度

9-17-1深化对口支援，建立稳定技术帮扶和分工协作关系

9-17-2健全医联体运行配套制度，开展紧密型医联体试点

9-17-3建立双向转诊制度推进落实机制

3

同上

贯彻省市关于推进分级诊疗制度建设实施意见等精神，完善与各类城乡基层医疗卫生机构对口支援与分工协作机制；对口支援县级医院，落实县级医院综合能力提升工作要求；发挥龙头医院作用，在完善医联体建设基础上，探索紧密型医联体建设，实现优质资源下沉、首诊在基层、医保差别化、转诊双向化的便捷就医服务格局。

有长效对口支援与分工协作机制得0.5分，实施不到位扣0.1-0.5分；对口支援的县级医院未完成县级