016血液保护.docx

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016血液保护

016.血液保护

《心血管麻醉及体外循环》胡小琴主编

发表日期:

2006-10-269:

50:

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7

第十六章血液保护

李平

第一节概述

体外循环心脏手术在手术中及术后都会有较大量的血液丢失，这是因为手术是在腔内含有压力高、血量集中的心脏和大血管上直接施行，较容易出血；加上在体外循环运转期间需要用肝素防止凝血和血液流经体外循环机时的机械破坏和机内的异物表面对血液生化方面的影响引起的凝血机制的变化使血液的质与量在短期内产生的变异影响了血液功能。

血液是机体赖以生存的重要物质，是输送氧气及营养、维持体内内环境平衡和保护机体免受外侵的防御媒介。

如何在围手术期对血液进行保护也是预防术后并发症、维持体内生命器官功能的必要措施。

手术本身就是一种创伤，体外循环机的运转和其各部对血液的影响同样也是不可避免的，都是在治疗疾病时产生的人为危害，轻柔的手术操作，改进体外循环机的设计、取材和操纵运用是现在可能也已经在采用的保护血液措施。

机体本身的代偿在一定的时限内的体外循环手术能较安全的进行。

临床应用体外循环四十余年的实践提高了机器对血液影响的认识，在理论上通过实验研究也取得了许多成果，进一步指导在机器的结构上和操作管理方面对减少白细胞结构的破坏，生化学的影响和血液流变学等方面的问题做了改进，如：

动脉泵的设计制做，淘汰了对血细胞破坏重的指压泵，搏动泵的设计，离心泵的制做进一步减少多年来应用的滚压式泵。

鼓泡式氧合器更多采用微泡氧合减少气体冲击和气血界面对血细胞的破坏和携氧功能影响，膜式氧合器材料的改进减少血细胞功能、特别是血小板的功能影响，提高氧效率。

在制作体外循环机时采用血液相容性较好的高分子材料，减少增塑剂、填加剂等的毒性可减少血液与高分子材料界面引起的血液变性和白细胞、血小板的粘附。

以上的措施和改进虽然在体外循环期间使血液的破坏和失血减少，增加了手术安全性，但还会给病人带来一些不利因素和血液方面变化。

体外循环在心脏手术中的应用，时限还是相对比较短的，一般在2小时左右。

体外循环的时间延长，血液的破坏将会加重，也将导致体内重要脏器功能的影响，进一步改进体外循环机的工作仍在不断进行，但要制做一种体外循环机其系统的内面能像身体内心血管膜面一样完全不影响血细胞和血浆蛋白功能的，在目前还没有可能。

现在对体外循环期间血液的保护重点在于减少血细胞的机械性破坏和血液凝固功能失常、纠正因体外循环使用操作时对血液成份和功能的变化以减轻术中和术后的失血和因血循环功能改变对机体器官功能的影响。

第二节血液保护措施

体外循环不可避免地要损害血液的各成份。

所造成的失血量和血成份的损害远较非体外循环手术为大。

血液保护应从手术前即开始，在手术中及术后分别采取一切可以采取的措施，争取保存血液的功能，帮助机体的代偿在一定时间内恢复正常。

血液是一种复杂的混悬液，其有形成份的细胞膜，胞浆内以及血浆中含有许多酶、蛋白、多肽、激素等物质，分别及共同担负着体内多种功能。

有不少成份及作用机制还不为人们所了解，还在深入研究。

临床上尽目前可以应用的方法在围手术期对病人的血液维护和利用药物等保存细胞的功能。

血液的主要功能是输送氧气和营养，维持体内血液的流体状态及防止向体外丢失和防御外侵。

对于体内全身个部还有维持内环境的平衡来保障各器官细胞的正常功能。

也包括血液的有形成份和血液的液体部分的生长代谢。

具体重点是维持红细胞、白细胞、血小板的质与量和血浆载体内各种活性物质包括蛋白、酶类等的稳定。

一、手术前处理

术前某些心脏病，如紫绀型心脏病，常已存在血液凝固异常。

血块回缩不良，出血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少及加速纤溶等加重了体外循环的影响。

肝脏疾病、术前服用血小板抑制剂如阿斯匹林等也可以导致术中出血、渗血增多。

对某些影响血液功能的肝病给予治疗，停用阿斯匹林以减少手术中、后出血渗血。

二、恰当的麻醉

恰当的麻醉药物的配伍，维持平稳的血动力学，在条件允许时适当应用控制性降压，避免由于血压升高增加手术中失血。

三、减少手术失血

外科手术操作细致，术式合理、止血充分，避免失血。

四、低温

结合低温手术，减低体温减少代谢需要供氧，可以减低泵流量、运转速度和频率，减少对血细胞的捻压。

体外循环采用低温降低代谢和血液稀释无血预充已成为现代体外循环的标准方法。

它减少血细胞的破坏和术中、术后的输血量，减低血液的粘稠度改善了微循环。

血液稀释会降低血液的胶体渗透压，胶体中以白蛋白的影响最大。

稀释后血球比积也降低，但使肌肉、红细胞内钠含量、细胞内钾的丢失，自由水量进行性增加；细胞外液的潴留和体重增加，血浆和全血容量减少，术后还可能维持多日。

胶体渗透压降低可导致心肌、胃肠粘膜、骨骼肌和肺组织的水肿。

术中肺水增多可使肺泡闭合容量增加，再加上功能残气量可降低动脉氧饱和度，这可能是体外循环术后肺不张及通气血流比失调的致因之一；但临床上并未发现明显因渗透压低所致内脏、肌肉水肿等导致的并发症。

然而可推测术后肠麻痹、渗出、肺内分流、全身乏力等现象与血液稀释引起的间质水肿有关。

临床上还观察到术后早期补给胶体提高胶体渗透压的病人在恢复上较快，血流动力学稳定，尿量较多，血球压积升高，肺内分流减少，体重增加亦较少。

低温使血管收缩增加血流的阻力，血液粘稠度增加，血细胞聚集、凝集；血液稀释使血浆渗透压下降、细胞外液增加，血中凝血因子相对减少等；但低温还是利多弊少，减少了体外循环期间的血液破坏，术中、后出血量，提高了循环的效能，保证了手术的安全性。

五、少用库血

因输异体血导致最常见的问题是疾病的传播。

病毒性肝炎、巨细胞病毒、艾滋病病毒、细菌性败血症，甚至血液中寄生虫病已屡见不鲜，严重者导致死亡。

其次是输血反应。

血液中的红细胞、白细胞、血小板及蛋白均可引起受体的反应。

红细胞的溶血反应源由受体对供血者红细胞的抗原产生了抗体，可在输血的即刻发生，亦有延迟出现。

还有在前次输血后产生了抗体，再次输血出现的同种免疫反应；同样，白细胞亦可产生这种免疫反应或可有供－受体免疫性的急性肺损伤反应，血小板的输血性紫癜和异性蛋白的过敏反应。

这些都潜在有致命性危险。

较为少见的还有因使用了血液或血液制品引起的病理性免疫变态反应，使肿瘤复发，如结肠、直肠、乳腺等肿瘤的术后复发。

还使移植的器官存活的变化，增加术后感染的机会。

这些反应的机制还不明确，可能由于T细胞间助／抑比例低下或自然杀伤细胞活性减退，淋巴细胞对抗原反应的减少。

输血或血制品还可造成生化失常如酸血症，高血钾、低钙、2，3－二磷酸甘油酸减少。

以上种种输血反应和在输血中人为的失误，如血型、配血失误、过量输血、冷血输人、气栓、血块栓塞等也增加了输血的危害性。

异体血液输入在体内存活期限最长比正常本人血寿命短得多。

体内新生血仍然是补偿血容量的最主要途径。

利用自体血液、减少失血渡过手术期，减少库血应用，促进血液新生是较合理的方法。

六、缩短体外循环时间

血红细胞的破坏可因泵的直接捻压，吸引时气血受负压的撞击、鼓泡氧合器中气流的冲撞和对表面张力的影响及压力的突然变化产生溶血、游离血红蛋白。

应用膜式氧合器减少了血红蛋白的破坏。

游离血红蛋白在体内由网织内皮系统带走处理和部分由肾脏排出。

正常情况下，网织内皮系统对血红蛋白清除率约为0.1mg/kg/min（相当于5mg/dl/hr）；肾脏滤出游离血红蛋白能力相当好若血浆中游离血红蛋白浓度超过100mg/dl则出现血红蛋白尿，而肾脏要在血浆游离血红蛋白达300mg/dl以上才产生功能损害。

插管和管路内径突然改变产生的剪切力和喷射力（喷速达到200cm/s以上）都有较大的溶血作用。

有学者（Dorman及Steinback）证明剪切应力达到104dyn/cm2才诱发明显溶血。

负压在低于1／3大气压时也产生溶血。

总的说来，溶血的产生机制绝大多数还是由表面引起的。

除了体外循环运转过程中，血红细胞因细胞机械脆性增加即时被溶解外，手术后的贫血和红细胞寿命的短缩也会产生延迟性溶血。

因创伤而未完全破坏的红细胞在术后死亡，每个细胞将使500个红细胞受累，因之延迟性溶血的危害比即时破坏还大。

术后24小时的溶血可比体外中产生的要大五倍。

红细胞释放的乳酸脱氢酶将加重溶血，血浆乳酸脱氢酶越高溶血也就越利害，随着体外循环时间的延长，血液的破坏将会加重，也将导致体内重要脏器功能的影响。

七、自体供血

人体在失血后血红蛋白减少使机体供氧减少将影响重要器官功能。

为保证机体最低代谢所需要的血红蛋白含量或补血的阈值与病人年龄、机体所处条件和生理代偿贫血的机制等因素有关。

生理对贫血的代偿机制包括：

1、增加心排血量；2、增加组织摄氧比值；3、氧离解曲线的右移。

心排血量与血球压积呈反比关系，血球压积降低使血液粘度减少，周围血管阻力减轻血流改善，心排量增加。

心排血量由心搏出量和心率乘积决定；心排血量增加：

心率会增快。

氧输送能力与血流量和动脉血氧含量相关。

但血球压积降低使心率加快，血压下降。

机体若处于麻醉状况，心率增快不明显，心排量的增加主要靠心搏出量，因而受限。

氧摄取比在血球压积低时增加以满足组织的需要，因之，混合静脉血氧饱和度下降。

氧离解曲线也因血球压缩降低而右移，增加的2，3，二磷酸甘油脂使血红蛋白的氧亲和力下队降。

利用机体对贫血的代偿，适当降低血红蛋白含量至可耐受程度以减少术中输血量。

这应根据个体年龄、疾病情况和氧需分别定其最低血红蛋白值，在低温、体外循环和术后各阶段不同需要量以保证病人的安全，减少并发症。

自体供血是在手术前数日分次从病人静脉取血，同时服用铁剂和生血素以刺激造血系统产生血红细胞。

采的血用抗凝剂保存于冰箱，留备手术中、后输用。

保存期为40天以内。

适用于择期手术。

选择对象为年龄轻、体质好、血红蛋白含量正常者。

禁忌者为

（1）血红蛋白低于30％；

（2）有菌血症或感染灶者；（3）急症或紧急手术；（4）有贫血征象及（5）有呼吸系、脑血管及冠状动脉疾病（左主干冠脉狭窄、不稳定心绞痛、主动脉瓣狭窄、室性心律、近期心梗、充血性心力衰竭）者。

自体供血较少采用。

八、体外循环前等容血稀释自体输血

即时所采取的新鲜血有含高量2，3－二磷酸甘油脂、血小板、凝血因子等优于库血。

在采血同时经静脉或动脉输人体内等张液体维持血容量，产生血液稀释。

取血时间可在体外循环开始前或体外循环刚开始时。

体外循环前采血多经中心静脉放血数百毫升人储血袋保存，少数经动脉放血。

这些血未经体外循环，无机器的破坏与影响。

术后输回病人作为优良可携氧的扩容剂，含有全部补体凝血因子和血小板。

只要病人血动力学稳定，血中含有足够量的血红蛋白，红细胞在稀释后能维持供氧者即可做为对象。

血液稀释后粘度下降，改善微循环，减少了心肌作功量补偿了血红蛋白减少的后果。

或可在体外循环开始的瞬间由静脉插管放血，液体由机器预充经动脉插管泵入。

为保证体外循环中足够量的血红蛋白，应计算出稀释后病人的血红蛋白量，公式为：

总血容量—采血量

稀释后血红蛋白＝病人血红蛋白×[-------------------------]

总血容量

稀释后血红蛋白，根据病情、体质、年龄、性别，不应少于6或8克%。

或计算采血量：

病人血容（估计）×[血红蛋白（病人）－采血后血红蛋白量]

采血量=-------------------------------------------------------------------------------

病人血红蛋白量

若结合体外循环机中预充液量，亦可按下列公式计算：

拟达血红蛋白量

最多可采血量＝病人血容—（病人血容＋预充量）[-----------------------]

病人血红蛋白量

九、术中失血回收利用

手术中失血在体外循环期间均经心内吸引器吸回至回收罐经去泡、过滤重新加入循环，这部分血经负压吸取及泵捻压及与空气混杂的破坏，